2017年8月28日星期一

乳癌 Breast Cancer

2017/08/21

() 乳癌的篩檢

加國婦女有 1/9 機會患上乳癌。 1/28 女性會因乳癌失去生命。 在適當的時開始乳癌 X 光篩檢,可以及早發現腫瘤和開始治療,減少 25% 的死亡率。 任何篩檢都有存在的缺點,年輕婦女乳房組織密度高,X 光造影較難分析。 7% 的造影呈現異常變化,但只有 0.4% 是真正的乳癌。 異常變化往往導致不必要的跟進檢查,增加心理壓力和恐慌。X 光造影必需配合觸診檢查才更可靠。

40 74 歲的婦女,如果近親,包括母親、女兒或姐妹患有乳癌,建議每年篩檢一次,因為患上乳癌的機會比其他女性高一倍。 如果沒有遺傳的風險,可以每兩年做一次篩檢或後到 50 歲才開始例行檢查。

40 歲以下較年輕的女性,如果有 BRCA1 BRCA2 的基因病變,或近親多人彌患乳癌,胸部曾經接受過輻射,可以經醫生轉介提早開始乳房 X 光造影診斷。 乳房出現異常變化,例如感覺到有硬塊、和令一邊比較形狀改變、乳房皮膚出現凹陷、乳頭有液體或血滲出、或皮膚出現鱗狀紅斑或色斑,都要儘快找醫生檢查,安排 X 光造影,超聲波或進一步的穿刺檢查。 女性在經期前後可以自我檢查,若果感覺有異常變化,可以請醫生定。

() 乳癌的類別和風險評估

乳房內有脂肪,分泌腺和連結組織。 分泌腺和連結組織細胞都可能出現癌症病變。 乳頭的皮膚組織亦可能發生蛻變。 若果臨床檢查和 X 光素描發現有可疑的腫瘤,通常都要做穿刺檢查抽取細胞組織化驗。 乳癌可憑細胞組織和形態分類,局限於乳腺和乳葉內的癌細胞比較容易治療,侵入鄰近組織的癌細胞擴散機會較大。 失去正常乳腺細胞形態的癌細胞比較猛惡。 乳癌細胞部份對荷爾蒙刺激有反應,可區分為對 ER 雌激素、 PR 黃體胴、和 HER2 有感受反應的類別。 對雌激素有陽性反應的細胞,雌激素會刺激細胞生長,治療需要加上封閉或阻隔雌激素的藥物。  HER2 陽性的癌細胞侵襲和擴散能力較高,但通常可以採用標靶治療方法。 用單抗體混合其他化療藥物去除癌細胞。 癌細胞的 DNA 測試,亦有助於選擇最佳的治療方案。 傳統的 TNM 乳癌級別,是以乳癌腫瘤的大小、否侵入腋下的淋巴腺、與及擴散到骨骼或其他器官作為參照,計算 5 的存活機會。

乳癌手術要考慮腫瘤的擴散機會;低風險的乳癌,可以選擇只切除腫瘤;如果有局部轉移的變化,就要整個乳房切除,和檢查淋巴組織是否有擴散的癌細胞,決定下一步的跟進治療。 

() 減少乳癌發的建議

因為乳癌的篩檢計劃和乳癌認知,90% 的乳癌個案都能夠在早期發現,但仍然有近 25% 的病人最終因乳癌擴散而致命。 許多乳癌的倖存者都希望憑藉治療或生活上的改變,減少癌病復發和擴散的機會。 依賴雌激素刺激生長的乳癌,手術切除和治療後,通常建議服用壓抑雌激素的藥物 5 減少復發的風險。 Tamoxifen Anastrozole 是最常用的藥物。 

研究指出肥胖的女性因患上乳癌而致命的風險較高;而在患上乳癌治療前後體重繼續增加,和因為治療導致停經的女性,復發的機會亦較高。 若果能夠控制體重,就可以減輕風險。 

運動是減少乳癌復發的最有效方法,尤其是體重較高,已經停經和没有足夠運動量的女性。 運動可以減輕體重、調節荷爾蒙分泌、降低血糖、減少發炎反應、增強身體的免疫和自癒能力。 建議病人每週最少做 5天,每天 30 分鐘的中度運動,例如緩步跑、踏單車、游泳和跳交際舞。 若果能夠提升至每天 75 分鐘較強度的運動,例如跑步、負重爬樓梯、武術訓練、再加上每週兩至三次的舉重鍛鍊、防癌的功效更加顯著。 許多經過化療和輻射治療的病人都會感覺虛弱,更加需要鼓勵參與運動。 減少進食肥膩食物,戒除煙酒,定時作息,對防止乳癌和整體健康都有裨益。

背痛 Back Pain

2017/08/14

() 發背痛的病因

大部份人都曾經有頸痛和腰背酸痛的症狀;引發痛楚有多種病因,痛楚可以來自神經、關節、肌肉、筋、韌帶和骨骼。 背部的病變部份是因為經年累月的錯誤姿勢和勞損;但意外、運動創傷和工作受傷,亦會引發背痛。

背痛的症狀因人而異,部份人從頸部到臀部長時期感覺到緊束、僵硬和疼痛。 急性的背痛可能在抬重物或劇烈勞動時出現,引發局部劇痛;行動亦受到影響。 站或坐臥太久亦會導致腰背酸痛和肌肉緊縮,轉姿勢時更感不適。 典型的坐骨神經痛是因為坐骨神經受到壓迫,痛楚從下背部伸延到臀部,腿部和腳趾。 腿部伸直和提起時痛楚加劇。

若果背痛伴隨有手腳痲痺或肌肉活動能力退減,例如腳向下垂但不能向上屈,顯示神經可能受到損害,必需儘快診治。 咳嗽或向前彎腰時背痛加劇,脊椎神經可能受到移位突出的椎間盤擠壓。 脊椎神經中部受壓可能導致大小便失禁。 急性背痛的病因亦可能來自其他器官,例如腎臟發炎,或大動脈內撕裂。 若果曾經患有癌病,例如大腸癌、乳癌、體重無故下降、感覺虛弱、背痛休息後亦不能抒解,就要檢查確定癌細胞有否侵襲脊椎。

() 治療背痛的建議

以往治療劇烈的背痛,會讓病人臥床休息和服用消炎止痛藥物。 長期臥床、缺乏活動,不但減慢康復的速度,年長人士更可能出現褥瘡、深層靜脈血栓、和肺炎等併發症狀。 服用非甾體抗炎藥物和其他止痛藥物,亦有許多副作用。

在背痛的初期,可能需要短暫休息,但一兩天後要開始循步漸進的活動,伸展筋骨肌肉,和背部。 熱敷和按摩,有鬆弛肌肉的功效。 物理治療,可以幫助病人矯正姿勢,逐漸增加活動幅度,回復正常的運作和工作能力。 近年車禍和勞工保險亦允許加入針灸和整脊等輔助治療。 如果病人除卻背痛以外並沒有神經組織受到影響的徵狀,感染或其他侵襲骨的病變警兆,例行的 X 光、CT MRI 檢查對治療背痛並沒有裨益,只會增加病人的憂慮和導致更多不必要的跟進測試。

近年太極拳在西方社會非常流行,研究顯示適當的太極鍛鍊和承力運動,對預防和治療背痛,骨關節炎等都有肯定的成效。 太極拳著重於鬆沉轉動,保持整體的正確姿態。 好的導師更可以帶動學員進入正確的呼吸和動作韻律。

() 治療背痛的手術

大部份背痛都不需要手術治療,但部份椎間盤突出,背骨壓碎或移動,會對脊椎神經做成擠壓。 如果狀經過藥物和物理治療都無法改善或持續惡化,就要考慮手術治療。 椎間盤突出,可以借助微創手術將突出的部份椎間盤削除。 如果背柱內空間因椎間盤移動或退化性勞損變得狹窄,就需要動脊椎手術矯正和將空間擴闊,消除對脊椎神經的擠壓。 腰椎後側的融合手術,是針對脊椎創傷或有移動不穩定的變化,以致壓迫多節神經。 手術是植入骨塊將兩節脊椎融合固定。 治療壓碎的脊骨,可以嘗試將混凝膠注射入碎骨之內,將壓碎的骨骼黏合和固定。 手術簡單快速,可以減輕背痛,但混凝膠可能漏進週邊組織,或脊椎內的空間,做成擠壓。 少部份可能進入局部的血管。 

治療背痛,除卻找出病因,嘗試藥物、物理治療、手術和復康治療以外,還需要幫助病人消除心理障礙。 患有長期痛症的病人,許多都有負面的情緒和感覺,認為無法消除痛楚和康復。 部份人懼怕疼痛,不肯活動和運動,病況更加惡化。 情緒抑鬱、生活和經濟壓力,都會影響進程。 保險賠償的收益,因為彌患痛症而獲得的額外關懷和照顧,亦會導致痛症延續。

2017年8月15日星期二

Birth Control 節育方法

2017/08/07

() 自然避孕方法

中國自 2015 寬生育限制,每一對夫婦可以養育兩個孩子,希望可以改善兩性比例和取代老化的人口。 有計劃的生育,容許配偶先為家庭和孩子做好準備,身心狀態都能夠適應時才懷孕。 計劃生育需要配合適當的避孕方法。

最有效的避孕方法是禁慾,放寬一點是容許有限度的親密接觸,但不能夠讓男性精子達到女性的卵子。 自然的避孕方法是避開在排卵期讓男性射精;在排卵期戴避孕套,使用避孕罩膜或海棉等方法阻隔精子。 量度排卵期可以每天起床時量度體溫,排卵時體溫會稍為上升,子宮頸的黏液亦會變得更加黏稠。 如果經期相當準確,排卵期通常會在經期後的第 8 19 天。 結合 3 量度排卵期的方法,避孕的有效程度達到 76%

避孕套簡單有效,如果每次性交都適當戴上可靠的出品,理論上避孕功效應該達到 98%;但實際的調查數據顯示單依靠避孕套避孕,失敗以致懷孕的機會仍然達到 18%。 塑膠和乳膠做的避孕套除卻避孕功能,可以減少傳播性病。 羊皮做的避孕套可以避孕, 但不能夠阻隔細菌和病毒。 部份男性對避孕套有心理抗拒。

() 避孕藥和事後丸

避孕有許多品牌,但基本功能是減少女性排卵的週期變化,與及增加子宮頸分泌的黏液濃度,阻止精子侵。 理論上避孕藥的成效可以達到 99%,但實際上只有 91%。 許多女性會忘記服用,或與其他藥物或酒精出現抵觸。 大部份避孕藥都屬於結合雌激素和黃體胴的製劑;不同的品牌選用不同的荷爾蒙品種和改變兩種荷爾蒙的比例,希望可以配合女性體質的需要。 只含有單一種黃體胴的避孕藥,適合餵飼母乳的媽媽哺乳期服用。 雌激性可能影響嬰兒發育。 35 歲以上和吸煙的女性,不要服用含有雌激素的避孕藥,因為可能增加血管被凝血塊栓塞的風險。 曾經患過乳癌、有心臟血管病症、偏頭痛、不受控的高血壓、患有嚴重肝病和糖尿病人亦不宜服用。

事後服用的避孕藥,作用亦是改變經期和排卵的週期;壓抑卵巢的排卵變化。 高劑量的避孕藥,亦會刺激子宮內壁的黏膜,防止受精的卵子依附成長。 事後丸越早服用效用越好,但最好能夠在交配事後 72 小時內服用。 事後丸可以減少 75% 成孕的機會。 許多女性服用事後避孕藥之後都會感覺噁心,少部份會嘔吐,出現短暫的腹痛、頭痛、眩暈、疲累和乳房脹痛,副作用通常在 24 小時內消退。

() 結紮絕育手術

女性的輸卵管結紮手術是永久的絕育手術。 本省的醫生多數採用腹腔鏡結紮手術,經腹腔鏡將輸卵管切斷或燒灼;亦有選擇用小夾或小環截斷輸卵管。 如果孕婦需要採用剖腹分娩的方法誕生嬰孩,亦可以同時間進行輸卵管結紮手術。 結紮後卵子不能和精子匯合,但不會影響荷爾蒙分泌和經期,情緒、體重、性慾和其他生理狀況。 近年亦引進一種新的絕育技術,在短暫痲醉之下,用窺鏡經子宮頸進入子宮,將柔軟有彈性的活塞置入左右輸卵管內。 身體會在數月內對外來的物質作出排斥包圍反應,導致輸卵管永久阻塞。

男性輸管結紮手術,比女性的絕育手術簡便,可以經局部痲醉,在陰囊兩側將左右兩條輸管切斷。 手術傷口微細,很快就會癒合。 3 個月後精液內不會再含有精子細胞;但必需通過檢驗證明之後才能夠確定不會導致成孕。 輸管結紮是永久的絕育手術,手術不會影響男性荷爾蒙分泌;而且因為再沒有精子導致成孕,性生活可能更和諧。 

男女的結紮手術進行之後,修復的成功率欠佳,必需確定夫婦往後都不想在懷孕才能夠進行。 

預防醫院感染 Hospital Infection Control

2017/07/31

() 醫院內的隔離措施

為了減少病菌傳播,保護病人、親屬、訪客和醫護人員,防止病菌在醫院內漫延散播到外間,醫院經常會採用控制感染的隔離措施。 如果發現病房外張貼着隔離告示,進病房探訪前先詢問護士需要什麼程序才可以安全進入探訪病人。

經接觸傳染的隔離措施,應用於接觸病人或房間內物品可能沾染的傳播病菌,例如病人屙嘔吐瀉、大小便失禁、傷口發炎滲出膿液、染上多種抗藥性細菌、或其他經接觸傳播的高感染率細菌和病毒。 訪客和醫護人員都需要穿著保護罩袍和手套才能進入病房,離開前脫下和妥善清洗雙手。

飛沫防護措施,針對經由咳嗽、打噴嚏釋出的病菌,例如病人患有流行性感冒、百日咳、細菌導致的腦膜炎和肺炎。 訪客和醫護人員在病房內必需戴上口罩。 如果病人情況許可亦鼓勵戴上口罩減少噴灑飛沫。

經空氣傳播的病菌,例如肺結核菌、痲疹、水痘;懸浮粒子飄揚在空氣之內,容易擴散。 病人需要入住負氣壓隔離病房,房間有雙重門戶,要維持緊閉防止空氣溢出。 醫護人員在病房內要配戴 N95 口罩。 減少訪客和按照特定通道運送病人作其他檢查。

() 防止院內交叉感染

院內感染經常發生,許多患有嚴重病症、身體虛弱的年長病人、早產嬰兒、因為抵抗力薄弱,都較容易受到感染。 各種的侵入性醫療程序和檢查,例如窺鏡或導管檢查、手術、創傷或燒傷,都成為病菌入侵的途徑。 經常使用抗生素,導致抗藥性細菌出現,加上病人服用類固醇、或化療藥物,更容易導致嚴重的併發感染。 如果病房比較擠迫,訪客眾多,醫護和工作人員進出不同的病房,都可能做成交叉感染。 如果病人在院內出現併發感染,住院時間就會延長,病情可能變得更加嚴重。 醫護人員亦同樣有被感染的風險。 如果院內有多宗突發的流感或腹瀉感染狀,更需要關閉病房,停止接收病人。

近年醫生都減少穿著容易沾染病菌的衣物,例如領帶,但標準的預防感染措施,第一步是洗手。 醫護人員和訪客,在接觸病人或病人週遭環境的前後,都必需使用消毒皂液洗手。 搽遍整個手部包括指尖、指縫、拇指和手背約 15 20 秒鐘,不要忽略。  若果接觸過病人分泌物或血液,亦要再次洗手。 要探訪不同病人,先探訪沒有感染症狀的病人,適當配戴手套和口罩。 有感染症狀的病人或訪客,不要進入公眾休息室或食堂。

() 院內消毒程序

要確保病人安全,每一件可以重用的醫療器材,使用後都必需經過妥善消,才能夠再度使用。 近年許多手術都採用微創或窺鏡方法進行,儀器的消毒程序亦需要經常複檢。 儀器使用後需要妥善沖洗去除所有污垢、分泌物和血漬。 先用消毒液浸泡,再將裡外刷洗乾淨,沖洗後抹乾,檢查過沒有污漬留下或破損,就可以用認可的消毒袋或包裝包裹,置放入高壓蒸氣機內消毒。 消毒後的儀器要妥善儲存,防止受到污染。 消毒機器要定期作質量測試,確保可以完全清除病菌。 負責消毒程序的員工都需要經過嚴格訓練。

醫院內經常有嘔吐物或血漬污染地面或環境,亦要按照特定程序清理。 清潔員工要配戴適當的眼罩、口罩、手套、膠靴或保護袍服,以免受到污染。 先將污染物用紙或布吸乾,置放入膠袋。 在污染地帶倒下 10% 的漂白溶液消毒,10 30 分鐘後吸乾,再用稀釋的漂白液沖洗抹乾。 

本省醫院過去曾經出現少數的手術儀器和環境污染個案,所以每家醫院都設感染監察小組,檢討感染案例的數目和變化。 若果出現驟變,就要儘快找出感染源頭,阻止感染繼續擴散,保障病人安全。