2012年8月30日星期四

昆蟲螫咬

2012/08/27

(一)蜂螫的過敏症狀

近日有許多病人因爲被黃蜂或蜜蜂螫傷後,出現過敏反應而需要到急症室接受診治。 除卻局部出現紅腫、痕癢和刺痛以外,有 0.5% 的病人對蜜蜂和黃蜂注入的毒液特別敏感,免疫系統產生過度反應。 症狀包括混身痕癢和出現風疹,臉龐、嘴唇、口腔、舌頭和咽喉的黏膜腫脹,氣管縮窄以致呼吸困難,甚至演變成爲過敏性休克,呼吸道阻塞和血壓驟降。 如果不能夠立即救治,可能因爲缺血缺氧而死亡。

如果曾經有過敏反應的病歷,家裏配備有腎上腺素,在過敏反應開始時便應要立即注射,如果在 5 至 10 分鐘之後仍然沒有改善,再重覆注射一次,與及致電 911 求助;不要猶豫耽擱時間。 腎上腺素有增加心跳、提升血壓、抒張氣管、與及減輕痕癢和紅腫的功效。 在急症室,醫護人員會供應氧氣和輸液,加上注射抗組織胺和皮質類固醇。 病人需要接受觀察直至症狀穩定。

近年一些健康食品公司推廣服食蜂花粉,認爲有提升新陳代謝、抗敏感、滋補強身和減肥等等功效。 正宗的蜂花粉含有蜜蜂收集的花粉顆粒,但亦可能含有其他經空氣傳播的花粉,與及蜜蜂的唾液。 對花粉和蜂螫有過敏反應的人士,應該避免服用。 天然產品未必一定安全,效用亦有待考證。

(二)蚊的噬咬

雌性的蚊必須吸取血液才能夠產卵。 當雌蚊噬咬皮膚的時候,會乘時注入唾液。 雌蚊的唾液含有破壞性的蛋白酵素,防止血液凝結,方便吸取血液。唾液中的蛋白質,亦可能導致局部或更嚴重的過敏反應。 過敏反應包括立即或延遲出現的痕癢和紅腫。 部份人會出現較嚴重的反應,噬咬過的部位出現水泡、皮下瘀傷、 甚至整個手臂或腿部都會出現浮腫 (Skeeter 症候群)。 少部份人被噬咬後可能會引發風疹和全身的過敏反應,哮喘症狀,甚至過敏性休克。

蚊亦是傳播疾病的媒介,包括在熱帶發生的瘧疾,與及北美洲近年發現的西尼羅病毒。 大部份人即使受到西尼羅病毒感染,都沒有明顯的病變,但 20% 可能會出現近似感冒的症狀,例如發燒、頭痛、畏光、混身不適、噁心、淋巴腺腫脹和紅疹。 150 個受感染的人之中,可能有一宗演變成爲腦炎。 本省政府會定期收集蚊的樣本用來測試病毒。 蚊更能夠將病毒傳染給雀鳥和其他牲畜。 烏鴉受到西尼羅病毒感染後,許多都會死亡,所以如果發現有死烏鴉,可以致電 1-888-9685463 匯報,反映病毒的肆虐程度。

預防勝於治療,清除污水和積水,可以減少蚊的滋生。 在黎明和傍晚時間減少外出,或穿著淺色的長袖衣服和長褲。 噴上防蚊水,成年人可以用 30% 濃度的 DEET 製劑,兩嵗以上的兒童可以用 10% 的 DEET 防蚊水。

(三)床蝨

床蝨以往被認爲是骯髒和居住環境欠佳的象徵,但自從 2010 年,卻屢次出現在紐約市的醫院、酒店、和著名的時裝店。 在急症室接收的病人當中,一些疏於照顧衛生和久未清理居住環境的人士,亦經常發現受到床蝨侵襲。床蝨在生長過程之中,必需定期吸取血液補充,而特別嗜愛人血。 床蝨在黑暗環境内較爲活躍,但如果十分飢餓,則任何時間都會出動。 床蝨在攝氏 16 以下,會進入半休眠狀態,減少活動,但卻能夠生存更久。 氣溫必需低於攝氏負 32 度,或超過 46 度以上,床蝨才會自動死亡。 將被褥曝曬亦未必能夠清除床蝨,較理想的方法是使用乾衣機加熱烘焗 10 至 15 分鐘。 床蝨噬咬時會同時在皮膚上刺穿兩個洞孔,一條管道注入含有麻醉和抗凝血作用的唾液,另一條管道吸取血液;所以很難感覺到被噬咬。 吸血約五分鐘後,床蝨就會脫離皮膚回歸匿藏的縫隙。 被噬咬的皮膚會留下紅點,而且可能導致局部的過敏反應。

床蝨經常匿藏在木板的縫隙、床墊的邊線、床墊之内,與及週遭的陰暗地點。 要減少床蝨可以更換床墊,或用不容蝨透過的被單將床墊覆蓋。 將週遭的縫隙和洞孔填補,與及將房間徹底清潔和噴曬殺蟲劑。 床蝨對普通的殺蟲劑可能產生抗藥性,但 DDT 的毒性太強與及會造成環境污染,所以最好請滅蟲公司幫助。

2012年8月22日星期三

常見皮膚病症 Common Skin Diseases

2012/08/20

(一)濕疹

加拿大的成年人當中,有 10 至 15% 患有不同程度的過敏性皮膚炎,俗稱濕疹。 大部份濕疹都是從幼兒時候開始,呈現皮膚乾燥,皺摺和縫隙地帶非常痕癢,手肘窩和膝窩出現紅斑、脫皮與及因抓癢而做成的皮膚損傷和發炎變化。 4 嵗以下的兒童、臉龐雙頰、 前額、頭皮和下頷都會出現皮疹。 半數患有濕疹的人士亦會有過敏性鼻炎和哮喘等症狀,而且有遺傳的傾向。

一位 16 嵗的中學生,患有長期的濕疹,但以往只需要搽葯數天,皮膚的變化就會消退。 過去一週皮膚變得非常痕癢,手腕、手肘和前胸都出現紅斑,水泡和搔抓做成的破損;而且有黏液分泌和少量出血。 搽抹以往慣用的藥膏亦完全無效。 醫生建議在發炎的部位抽取樣本作細菌化驗,加強藥膏的類固醇份量,與及混合含有殺菌作用的消炎藥膏;晚上服用止癢的抗敏感藥物。 一週後複診,病人的皮膚症狀並沒有改善,而驗菌報告顯示皮膚受到金黃葡萄球菌感染。 醫生處方服用兩週抗生素,和繼續搽抹混合類固醇和抗生素的藥膏。 一個月後病人的皮膚稍有好轉,但仍然呈現發炎和抓破的變化。 當詢問及病人的學業和生活狀況,發現病人家庭出現重大的變動,因此安排心理和家庭輔導。 皮膚的病變,除卻受到天氣和環境變化、過敏反應、微生物感染的影響,更加會反映心理的壓力。

(二)暗瘡

青春痘或暗瘡的成因是因爲皮膚的毛孔出現蔽塞。 臉龐、頸、肩膊、胸和背部都會出現暗瘡。 青少年在青春期間大部份都曾經歷過暗瘡的煩惱,少部份女性更會持續至 20 嵗以後,特別是懷孕期間。 暗瘡可以從小粒的丘疹演變成爲白頭粉刺、黑頭粉刺、膿泡和較深的囊腫;如果處理不善和受到細菌感染,可能留下永久的疤印。

荷爾蒙的變化,導致油脂分泌增加和角質增生,將毛孔封閉,如果再受到初油酸菌感染,就會惡化成爲膿泡。 暗瘡的黑頭是因爲油脂氧化和凝聚黑色素,並不是因爲罔顧皮膚衛生或受到細菌感染。 食用朱古力或油膩食物並不會影響暗瘡的變化。 心理壓力亦不會導致暗瘡出現,但感覺煩燥時,許多人都會用手觸摸和擠壓暗瘡。 要減少暗瘡和發炎的變化,先要避免經常觸摸和刺激皮膚。

治療暗瘡的宗旨是疏通毛孔、減少油脂分泌、消滅造成感染的細菌,和減少疤印。 傳統的治療方法是局部搽上殺菌的藥膏、與及使用維生素 A 來疏通毛孔,但兩種藥物都可能會刺激皮膚,與及增加對太陽光的敏感反應。 口服的抗生素亦相當有效,但亦會導致感光作用和影響腸胃。 避孕藥和壓抑腎上腺男性激素分泌的藥物,對一些女性病人亦可能有幫助。 鐳射和脈衝光,加上感光的藥物,亦有助於消除暗瘡。

(三)腳癬

腳癬經常被稱爲香港腳,原因是英軍駐守香港的初期,在潮濕懊熱的環境下仍然穿著厚重的襪和軍靴,以致出現腳癬。 因爲在歐洲寒冷和乾燥的環境下並不常見,所以認爲是香港特有的皮膚病。

腳癬是因爲皮膚受到 Tricophyton 類的真菌感染,腳趾之間非常痕癢、出現水泡、皮膚脫落、龜裂、甚至會深入皮下組織,導致發炎和腫脹。 腳癬可以漫延至腹股溝,和因搔抓而影響其他皮膚部位。 皮膚敏感的人士特別容易受到感染。 部份人對真菌感染出現過敏反應,在手和胸腹部位出現紅斑和水泡。感染的模式通常是赤腳在潮濕的地面行走,例如澡堂和游泳池。 腳汗多和穿著不透風的鞋襪,亦都會導致腳癬的滋長。

輕微的腳癬許多都會自動痊愈,只需要保持足部的皮膚乾爽和潔淨。 局部搽上殺真菌的藥膏,早晚一次,可以加速消除腳癬,但若果要減少復發的機會,應該在症狀控制之後繼續搽藥 4 個星期。 深層的感染可能需要服用抗真菌的藥物 8 至 12 週。 如果皮膚破損後同時被細菌入侵,就要加上抗生素的療程。

預防腳癬必須注意個人和環境的衛生,不要共用毛巾和拖鞋,定期清潔澡塘和游泳池的地面。 減少腳汗,保持乾爽與及選用較薄和透風的鞋襪。

2012年8月15日星期三

旅遊腹瀉症狀 Traveller's Diarrhea

2012/08/13

暑假即將完結,許多父母都會帶同子女在開學前出外旅遊。 中國沿岸和東南亞今年都比較酷熱,而且出現風災和雨災。 水淹過的地區,食水可能受到污染,旅遊人士必需先作預防。 加拿大本土發生的腸胃炎,大多數屬於病毒感染,例如諾沃克和輪狀病毒,只要處理洽當,補充水份,大部份都會不藥而癒。 到東南亞和熱帶地區旅遊超過兩週的人士,半數會出現腹瀉症狀,而且大部份發生在假期開始的首數天,主要是因爲飲食不慎。 八成以上在旅遊期間出現的腸胃炎,病因都是細菌感染。 即使出生於東南亞,但移民後對病菌的抵抗能力會隨著時間退減。 其他高危人士包括胃酸分泌不足,或因爲服用胃葯而分泌受到壓抑。 曾經動過腸胃手術、免疫功能退減、長者和兒童、有嚴重旅遊腹瀉的病歷、與及為飽口福,勇於嘗試各種食物的旅客。 患有心、肺、肝、腎、腸道和糖尿病等長期病症的人士,亦必需在旅遊前和醫生商討,加強保護。

口服的 Dukoral 疫苗,可以減少受到分泌毒素的大腦桿菌,與及霍亂孤菌感染的機會。 適用於成年人和兩嵗以上的兒童。 在出發前兩週開始服用,在七天間隔期間先後服用兩劑。 如果在 5 年内曾經服用過疫苗,則只需要服用一劑加強免疫能力。

從熱帶地區旅遊歸來的旅客當中,經常發現受到傷寒或腸熱症的感染,但在加拿大本土出現的傷寒感染案例則並不多。 在印度和泰國,傷寒症狀仍然相當普遍,水災後的地區亦會爆發疫症。 傷寒症狀是因爲受到沙門氏桿菌感染,細菌經病人的尿液和糞便排出,再經手口傳染;亦可以經過蒼蠅和蟑螂傳播,污染食物和食水。 到高危地區探訪親友,自身免疫能力下降,與及進食未煮熟或不潔的食物和飲品,都會增加受到感染的風險。

受到沙門氏桿菌感染後,症狀通常在一至三週之後出現,但藴釀期可能長達 60 天,而且部份人受到感染後並沒有症狀,但仍然會排放病菌。 症狀包括發高燒、頭痛、混身不適、食慾不振、乾咳、腹痛、腹瀉,但亦有大便鬱結。 較嚴重的感染可以導致持續高燒、紅疹、心跳緩慢、肝脾腫脹,若果沒有適當的治療,死亡率高達 16%。 如果病人曾經到過疫區旅遊,或接觸過患有傷寒病症的人士,而出現疑似症狀,在抽取血液和糞便樣本檢查之後,就要立即開始抗生素治療。 13% 的沙門氏桿菌呈現多種抗藥性,但治療不能夠躭擱,待細菌檢驗報告抵達後可以再作調整。 在出發旅遊前一週内服食 4 次預防傷寒的口服疫苗,可以減少受到感染的機會。

遊輪假期近年相當流行,因爲經常都作減價推廣。 人多聚集的環境,如果有乘客患有傳染病症,很容易就會散播病菌和病毒,導致多人的感染。 當超過 2% 的郵輪乘客患上近似症狀,就要向衛生署和疾病控制中心匯報。 諾沃克類的病毒,有多種不同的基因類型,大部份都可以導致急性的腸胃炎症狀;而且只需要 10  粒病毒就可以引發症狀。 潛伏期約 24  至 48  小時,病人感覺不適,噁心、嘔吐、腹部絞痛和肚瀉、亦有病人出現發燒、發冷、肌肉痛和頭痛。 若果能夠妥善控制症狀和補充水份,症狀通常只會持續一至三天,但年長人士、幼兒和患有長期病症的人士,必需要慎防脫水的危險。

諾沃克病毒是經過嘔吐物和糞便傳播,除卻人手接觸後傳到口,更可以經過人與人的接觸、嘔吐物化為水霧污染環境、與及食物和水被污染而散播。 因爲諾沃克病毒的品種繁多,即使曾經受過感染,對新的品種仍然沒有免疫能力。 病毒感染亦可能出現在食肆、護理院、醫院和托兒所。

要減少傳染的機會,患上腸胃炎的人士應要自我隔離直至痊癒後的兩天。 在旅遊期間避免進食未煮熟的食物,尤其是貝殼類海產。 大小便之後和進餐前都要清洗雙手。 服務人員必須妥善地清理嘔吐物和糞便、污染的衣物和器皿,與及進行環境消毒。

2012年8月7日星期二

美沙酮多面觀 Methadone Update

2012/08/06


美沙酮是一種人工製造,近鴉片類的止痛劑。 口服的美沙酮主要是用於戒毒,幫助剛停止注射海洛英的癮君子減少脫癮的不適。 美沙酮的療程是每天服用一次,平均要持續服用 12 個月以上。 在剛開始美沙酮療程時,醫生會安排定期為病人測試尿液,確定病人是否仍然繼續注射海洛英。 在第一天通常會嘗試配給較低的劑量,觀察病人對藥物的反應,往後逐漸遞增至能夠壓抑毒癮的劑量。 當病人情況穩定之後,可以逐漸減輕每天服用的美沙酮劑量,但必須給與充足的時間讓病人慢慢適應,以免產生對毒品的渴求。

美沙酮的價格相宜,相比之下,新一代較長效的近鴉片類止痛劑都相當昂貴。 一些專責治療長期痛症,與及末期癌症的醫生,發現當其他止痛劑開始失效時,改用美沙酮往往有顯著的成效,而且可以舒緩一些對生理和心理都構成壓力的長期神經痛。 服用同樣劑量的美沙酮,效用可以維持較久。美沙酮可以封閉神經系統内對疼痛反應的多個感受點,而且不需要注射,口服的吸收速度和份量相當理想。 即使腎功能衰退亦不會嚴重影響藥物的分化和排泄。 美沙酮導致便秘的副作用亦較其他同類的止痛劑輕。 用於止痛方面,美沙酮需要每天服食三次,但比戒毒治療用的劑量稍為低。

美國的疾病控制中心 CDC  最近發表一份警告,提及美沙酮用於戒毒方面須然有相當悠長的歷史,但隨著用於舒緩長期痛楚的配方增加,因爲服用過量美沙酮而死亡的案例亦大幅上升。 CDC 估計在 2009 年期間,因爲服用配方止痛藥物而死亡的個案之中,有 1/3 是歸咎於美沙酮,每年死亡的的人數達到 5000 ;比起 10 年前的數目增加 6 倍。

對於 CDC  的數據,一些研究人員認爲 CDC  並沒有作出進一步的分析。 服藥過量而死亡的人士可能因爲處方的份量太重,或病人沒有遵循指示而服用過多。CDC  亦沒有列出美沙酮的來源,一些濫用藥物的人士可能從非法的途徑獲得美沙酮的供應。 美沙酮用於止痛的份量建議,是每 8 至 12 小時服用 2.5 至 10mg,每天的上限是 30mg。 用於戒毒則可能高達 100mg 或更多。

服用美沙酮最容易出錯是開始的 3 至 4 天,必須妥善監管和適當地控制劑量。 美沙酮經口服後約 30 分鐘開始生效,止痛的功能通常可以維持 6 至 12 小時。 因爲美沙酮溶解在身體脂肪之内,所以平均要超過 22 小時才能夠排泄出一半的份量。 如果服用過量,可能導致過度麻醉,呼吸停頓而致死亡。 藥物的功效可能在服用數小時之後,才達到最巔峰,所以需要較長時間的觀察和逐漸調控劑量才能夠確保安全。

BC 省只有 64% 的醫生可以處方美沙酮,大部份都是照顧長期痛症和末期病症的專科醫生。 處方的資格由 BC 省内外科醫生學會監管。 如果要為戒毒的人士處方美沙酮,必需參與一天的密集式教授課程,再實習 3 天,經評估合格後,才可以開始處方。 每一個參與美沙酮長期戒毒治療的病人,亦須要經過評估認爲合適之後才提交給學會註冊。 處方美沙酮用於止痛則相當簡單,醫生只需要在網上閲讀關於美沙酮的詳細資料,在電話上做一個評核,就可以開始處方。 但統計顯示,剛畢業的醫生,有 38% 願意學習和獲取處方美沙酮的資格,50 至 60 嵗的醫生,則只有 18% 願意參與。 大部份的醫生,都願意為真正需要使用美沙酮舒緩痛楚的病人安排繼續服用藥物。

BC 省的藥房可以自由選擇參與發放美沙酮的戒毒治療計劃。 除卻長週末或假期以外,戒毒人士需要每天親自到藥房領取配方上註明的劑量,在藥房員工監察下立即服用,可以確定服用的份量恰當,和避免病人找藉口報失。鴉片類的止痛藥物,即使報失後亦不能夠重配。 剛開始治療的病人,在首數天可以分開兩次服用,以免過量。 研究顯示,在戒毒中心監管下接受治療的人士,戒毒的成功率比較高。 採用自我參與的美沙酮計劃,許多病人都在半途退出,大部份會再次吸毒,而許多毒販亦以這些病人作爲推銷的對象。

2012年8月1日星期三

慢性腎病 Chronic Kidney Disease

2012/07/20


慢性腎病若果不能夠在早期出現時診斷和控制,可能會惡化至腎臟衰竭,需要依賴透析治療(洗腎)來維持生命。 北美洲估計有 11% 的成年人患有慢性腎病,幸而超過半數尚在開始的階段。 腎臟的過濾功能仍然屬於正常,但卻呈現蛋白尿的變化;其中一個病徵是排出的尿液產生泡沫。 嚴重慢性腎病數目增加的原因,除卻患有糖尿病的人數目增加、老人壽命延長但腎臟退化、更加上因爲醫療進步,患有心血管疾病的人士和洗腎的病人生存時間得以延長。 其他導致慢性腎病的原因,包括腎臟受到感染或有毒性的藥物和化學物質損害,腎臟受到免疫系統攻擊和原發性的腎炎。

醫生會為高危的人士,每年檢查腎臟功能,包括患有糖尿病、高血壓、有家族性的遺傳傾向、與及較多患上腎病的族裔,例如第一民族、非洲和亞裔人士。 檢驗包括量度血液的腎絲球過濾率 GFR 和尿液内的微量白蛋白 ACR。因爲測試血液和尿液的結果會隨著時間和活動狀況而波動,必需重覆檢驗和跟進,才能夠準確診斷。 慢性腎病的定義是持續三個月以上,腎臟功能呈現受損的變化,GFR 低於 60 ml/min/1.73m2,和微量白蛋白每天的排出量 ACR,高於 30 毫克。腎絲球過濾率 GFR 和蛋白尿 ACR 的數據可能因不同實驗室的標準,與及身體狀況和年歲而有所差異,必需重覆檢查以作比較。

在健康檢查報告之中,經常意外發現有蛋白尿的變化。 蛋白尿可能是短暫和良性的變化,例如劇烈運動引致腎臟的血液流量出現變化,但亦可能是腎臟和心臟疾病的先兆。 若果尿液中的微量白蛋白 ACR  超過 3,即使沒有其他腎功能的變化,因爲腎病、心血管疾病、及其他病變而死亡的風險都會增加。 70 嵗以上的人士,40% 有輕微蛋白尿的徵象,ACR 在 3 至 30 毫克之間。

正常的腎絲球微絲血管,是阻隔過濾物流失的屏障。 限制分子量較大,帶有陰極離子的物質不會經過濾排出。 一些分子量較小的蛋白質,須然會被錯誤排出,仍然可以在鄰近的腎小管内再次被吸收,回歸進入血液。 當腎臟出現病變,漏出的蛋白質增加而回收功能退減,蛋白尿的變化就會惡化。

以往量度尿液内蛋白質的流失量,通常要收集 24 小時的尿液來測試蛋白質的流失量。 但近期的研究發現,只需要在早上收集尿液的樣本,測試微量白蛋白 ACR 的含量,如果低於 3 mg/mmol 則屬於正常,3 - 30 是輕微的蛋白尿病變,30 - 300 是明顯的腎臟病變,超過 300 則屬於嚴重蛋白流失。 測試尿液時亦需要注意尿液是否帶血,與及膿細胞,排除其他的急性病變。 ACR 處於 3 - 30 之間的輕微病變,建議重覆兩至三次檢查來確定。

慢性腎病初期症狀並不明顯,即使腎功能 GFR 退減至一半,大部份人仍然沒有不適的感覺。 當腎功能繼續衰退,體内代謝廢物不能排出,就會出現噁心、嘔吐、食慾下降、體力退減、水腫、貧血和高血壓等病變。 但大部份呈現初期腎臟病變的病人,都會先因爲心臟血管疾病而死亡,只有少數會持續惡化至腎臟衰竭。

一位 70 嵗患有高血脂和輕微高血壓的長者,已經開始服用降血脂的藥物和低劑量的 ASA,腎功能正常,血壓 135/80,發現有輕微的蛋白尿,ACR 在 20 至 30 之間。 治療的方針是定期檢查血壓、腎功能和蛋白尿的變化,與及改善其他心臟血管疾病的風險。 將尿蛋白排出量 ACR 維持在 30 以下,儘量遞減。 血壓不要超越 130/80,而腎功能 GFR 每年退減率不要多於 1 至 2 ml/min/1.73m2。 戒除吸煙、避免服用傷害腎臟的藥物、包括一些治療風濕痛症、偏方草藥、與及 X 光檢查用的顯影劑。 減輕體重、注意飲食、減少食鹽、做適當的運動和維持正常的起居作息時間,都有助於保護腎臟。 如果蛋白尿繼續惡化,可以考慮服用 ACE  或 ARB  類的降血壓藥物,有助於減少蛋白質的流失。 當腎臟功能繼續衰退,就要兼顧到貧血、血液内的鉀質過高、缺乏維他命 D,與及副甲狀腺、鈣和磷質的平衡。 如果腎功能急劇下降,就要安排和準備洗腎治療。