2009年4月22日星期三

深層靜脈栓塞

2009/04/20
近期曾經報導過一位 40 歲的女性因為深層靜脈栓塞﹐腿部嚴重腫脹﹐差點導致壞死而需要截肢。 這位女士有多個導致靜脈栓塞的危險因素﹐包括肥胖﹑靜脈收窄﹑駕長途車﹑服用避孕藥﹑而且經常食用西柚﹐所以懷疑是因為西柚增加女性荷爾蒙的吸收量而導致血液的凝結速度增加﹐以致靜脈栓塞。
深層靜脈栓塞﹐大部份出現在下肢的靜脈﹐但盤腔內的靜脈﹐與及上肢的靜脈亦會出現栓塞。 除卻肢體的血液循環受阻之外﹐更大的憂慮是凝結的血塊脫落﹐流進心臟和肺部動脈而導致肺動脈阻塞﹐深層靜脈栓塞導致的死亡率達到 3%。
導致深層靜脈栓塞有三大主因﹕(1) 血液的流動減慢﹐(2) 靜脈內壁受損﹐出現發炎反應﹐(3) 血液容易凝結。 高風險的人士包括需要長期臥床的人士﹐例如中風﹑患有重病﹑動過大手術﹑特別是盤腔和下肢手術﹐如果需要用石膏模固定肢體則危險更大。 長時間缺乏活動﹐例如超過 4 小時的航空或乘車旅程﹐再加上空氣乾燥和缺水則更加危險。 患有癌症﹑發炎症狀﹑心臟衰竭﹑腎病的人士﹐亦屬高危。 懷孕期間﹑服食避孕藥或荷爾蒙補充劑﹐都會增加血液凝結的速度。 北美洲有 5% 的人遺傳有萊登第五因子 ( Factor V Leiden )﹐影響凝血功能。 年長﹑肥胖﹑抽煙﹐與及曾經出現過靜脈栓塞症狀的人士﹐再次發生的機會亦大幅增加。
半數患有深層靜脈栓塞病變的人士並沒有明顯的症狀。 輕微的栓塞﹐肢體會出現腫脹和灼熱的感覺﹐表層靜脈擴張﹐和肌肉疼痛。 嚴重的栓塞﹐血液經動脈流注入肢體之內﹐但卻不能循靜脈疏導回歸心臟﹐腫脹變得更加嚴重。 肌肉﹑筋膜和骨骼之間的壓力驟升﹐如果凌駕於血壓﹐就會阻礙血液的流通﹐栓塞會迅速漫延。 肢體的細胞因為缺血缺氧而受到破壞﹐如果不能及時疏導﹐就會壞死而需要截除。
如果靜脈內凝結的血塊脫落而流進肺動脈﹐沉積下來就會導致更多血小板凝聚。 身體的血液必須經肺動脈流注入肺部吸納氧氣﹐如果肺動脈栓塞﹐除卻肺部因為局部缺乏血液供應而壞死之外﹐更會導致缺氧﹐心臟衰竭和死亡。 高風險的病人﹐如果突然出現呼吸困厄﹑心跳加速﹑噁心﹑胸口劇痛而深呼吸和咳嗽時疼痛更甚﹑血壓驟降﹑暈眩和神智不清﹐就要儘快診斷和開始急救治療。 診斷深層靜脈栓塞﹐先要驗血。 凝結的血塊被分解後會產生一些血蛋白纖維的分解物質 d-Dimer﹐如果 d-Dimer 度數正常﹐則靜脈栓塞的機會低於 1%。 d-Dimer 上升﹐就要用超聲波檢查靜脈來確定栓塞的位置。 在急症的情況下診斷肺動脈栓塞﹐電腦斷層素描可以提供肺動脈栓塞的可能性﹐如果要準確肯定﹐就需要做肺血管的造影檢查。
治療深層靜脈栓塞﹐首先要提供氧氣﹐輸液增加血液的流量﹐和開始抗凝血的治療。 在開始的數天﹐每天注射低分子肝素 ( LMW Heparin )﹐同時開始服食可邁丁 ( Coumadin )﹐直至血凝結的速度 ( INR ) 下降至正常的 2 至 2.5 倍﹐而維持穩定﹐就可以停止注射肝素。 可邁丁要繼續服用 6 個月﹐直至栓塞的靜脈回服正常。 如果是重複的靜脈栓塞﹐就要長期服食可邁丁。
肺動脈栓塞﹐則需要儘快開始注射分解凝結血塊的藥物﹐但藥物的副作用甚多﹐包括過敏反應和增加出血的機會﹐治療前必需作審慎的風險評估。 在下腔靜脈內暫時置放過濾格﹐可以預防血塊流進肺動脈﹐但卻會增加靜脈局部栓塞的機會。 預防深層靜脈栓塞﹐我們會為動過大手術或長期臥床的病人注射預防性的肝素和鼓勵他們儘快開始活動。 長程駕車或飛行旅程的人士﹐可以穿著彈性襪。 每半小時做兩分鐘腿部肌肉鬆緊屈伸運動﹐與及每隔兩至三小時走動一次和活動四肢。 減少喝酒和咖啡因飲品﹐以免水份排泄過多﹐多喝清水。 服食安眠藥和喝酒﹐可以導致昏睡﹐在緊迫的空間之中以不正常的姿態入睡﹐局部肢體受到壓迫﹐亦可能增加靜脈栓塞的危險。 服食 ASA 可以預防動脈栓塞﹐但對預防靜脈栓塞卻未能見效。 多做運動﹐維持正常體重和戒煙﹐可以增進血液循環﹐減少靜脈栓塞的機會。

濫用藥物和成癮

2009/04/13
BC 醫藥協會最近發表一份建議書﹐列舉 BC 省多種成癮的問題﹐並且向省政府提供多項應付的方案。 在眾多成癮的病態之中﹐酗酒居於首位﹐賭博居次﹐隨著是吸服違禁藥物。 估計 1/10 的 BC 省民染有不同程度的成癮陋習﹐而且已經摒除吸煙的問題。 中央醫院 2008 年的統計﹐急症室診治的個案之中﹐1/10 和濫藥或吸毒有關。 但與市中心的醫院相比﹐可能低估了問題的嚴重性。 菲沙衛生部門估計到了 2010 年﹐將會有 20 多萬吸毒濫藥的病人﹐需要接受診治。 所以希望政府能夠在短期內提供撥款﹐發展和興建更多的治療中心﹐推廣治療計劃﹐與及培訓更多對治療酗酒濫藥問題有興趣的醫護人員。 BCMA 更建議將成癮的病態納入為長期病症之一。 因為本省有多達 40 萬人受到影響﹐前線的醫護人員必須分擔治理的責任。
吸毒和濫藥的習慣近年已經有所改變﹐由違禁藥物例如海洛英﹑可加因﹑延伸到處方的藥物。 因為處方藥物質量純正﹐所以吸收的份量比違禁藥物更高,更容易服用過量。 其實最容易導致成癮的化學物質是咖啡因﹑煙草中的尼古丁與及酒精﹐受影響的人數更多。 加拿大最近禁止電子煙的進口和銷售﹐是因為電子煙含有相當高成份的尼古丁﹐經肺部可以迅速吸收進入血液﹐長期吸服比香煙更加容易成癮。 尼古丁刺激中央神經系統﹐而且導致血管收縮和血壓升高﹐增加患上心臟血管疾病的風險。
最常被濫用的藥物可以區分為三大類﹕興奮劑﹑安眠鎮靜劑﹑和鴉片類。 興奮劑包括安非他命﹑甲基安非他命 ( 冰毒 )﹑可加因和尼古丁。 安眠鎮靜劑包括巴比妥類﹑酒精和常用的安眠藥。 鴉片類止痛劑包括嗎啡﹑海洛英﹑可待因和多種配方止痛藥。
藥物會否導致成癮除卻藥物本身的特性之外﹐其他因素包括使用的次數和劑量﹑吸服的途徑﹑藥物能夠產生的興奮﹑愉悅﹑鬆弛和滿足感覺﹑個人的遺傳基因﹑精神狀況與及面對壓力的應變能力。 吸服海洛英和可加因比較容易成癮﹐如果持續吸服 3 至 6 週﹐就會構成生理方面的倚賴。 酒精和可待因則需要較久時間的濫用才會成癮。 LSD 和菇菌類迷幻劑﹐因為會產生驚恐的幻覺﹐所以已經被其他藥物取代。
慣常濫用藥物會導致對藥物的渴求﹐初期或可短暫成功地戒除﹐但大部份人都會再次吸服﹐愈陷愈深。 成癮後逐漸對其他事物不感興趣﹐除卻吸服毒品之外﹐再不能夠感覺到愉悅和滿足﹐吸毒成為每天生活的最大目標﹐一旦停止就會出現脫癮的症狀。
心理倚賴是基於藥物產生的快感﹐刺激腦部的多巴胺分泌系統﹐影響個人的情緒﹑情慾﹑內心感受﹑興奮和愉悅等等的感覺訊息﹐一旦停止吸服﹐ 就會出現極度渴求﹑煩燥不安﹑抑鬱﹑失眠和惶恐的症狀。
治療濫藥成癮必需有多方面的配合﹐醫藥﹑心理輔導﹑社會福利﹑職業培訓和居住的安排﹐嚴重的個案可能要長時間入院治療﹔而目前最欠缺是專為戒毒而設的治療中心。 不同的國家對戒毒有不同的理念。 美國訂下的目標是要達到完全戒除吸服毒品和濫藥的習慣﹐但成功率偏低。 歐洲國家大部份採取較溫和的策略﹐試圖將吸毒和濫藥的程度和害處減輕﹐希望能夠不妨礙到日常生活和工作﹐與及減少對家庭的影響。 例如用口服的藥物代替注射毒品﹐減少吸毒人士因爲需要賺錢購買毒品所犯的罪案﹐與及兼顧其他的病症﹐控制愛滋病和肝炎的傳播﹐和治療精神病症。 目標是減輕而並不是完全戒絕毒癮。 一些傳統人士認為這種治療模式會變相鼓勵和允許繼續吸毒﹐最終可能導致更大的損害。
加拿大比較偏向於歐洲的治療模式﹐美沙胴是最常用以代替鴉片類毒品的藥物。 美沙胴可以減輕停止吸服海洛英和嗎啡的斷癮症狀﹐藥物的效能可以維持較長的時間﹐而且不會產生注射毒品後驟然興奮和迷醉的感覺。 美沙胴必需由持有特許牌照的醫生處方﹐而且要經由政府認可的藥房配藥分發。 每次派發足夠一天的份量。 病人要定期接受檢驗﹐測試小便內的藥物含量。 治療濫用興奮劑則比較困難﹐因為尚未有適當和安全的藥物可以取代濫用的興奮劑類藥物。

2009年4月10日星期五

手機的安全性

2009/04/06
2005 年的統計﹐全世界超過 24 億人擁有流動電話或手機﹐而且數目繼續標升。 本市的統計﹐80% 的青少年擁有手機﹐即使尚未擁有﹐餘下的 20% 亦會經常使用手機。 新的手機不但有視訊的功能﹐更兼具上網﹑傳遞短訊和電郵﹑收看電視﹑聽音樂﹑照相﹑錄影和錄音的功能。 除卻追上潮流之外﹐新的手機對於喜愛高科技用品的人士確實有莫大的誘感。
最近一些科學家報導﹐認為如果在 20 歲前開始使用手機﹐日後患上惡性腦癌的機會會增加 5.2 倍﹐勸喻家長要節制子女使用手機。 年輕人患癌症的數目﹐近年有上升的趨勢﹐特別是 20 至 24 歲的年青人。 癌症的種類包括淋巴癌﹑皮膚黑色素癌﹑生殖細胞蛻變成的癌種﹑與及腦癌。 原因是遺傳基因加上外來的影響。 在成長期間﹐快速分化的細胞﹐特別容易受到環境中致癌因素的影響。 手機是最時尚的隨身用品﹐兼且要貼近頭部使用﹐自然被列入為導致腦癌的因素﹐但仍然要考慮其他電子媒體發放的輻射﹐與及年青人酗酒和濫藥的問題。
2007 年歐洲發表的研究結果﹐並未能夠肯定正常使用手機的習慣是否會導致腦癌﹐但為了確保安全﹐所以建議使用藍牙耳筒接聽﹐不要貼身攜帶手機﹐與及避免在沒有接收天線的密封空間之內使用手機。
手機使用微波的波段來傳達訊息。 北美洲訂有規限﹐頭部細胞組織吸收來自手機的輻射量平均每公斤不能超越 1.6 watt﹐舊式的 Analog 手機輻射量較高﹐達到 3.6 watt﹐已經被取締。 輻射輸出量通常會在手機說明書上註明。 青少年使用手機﹐加上其他的功能﹐可以動輒數小時。 曾經有病人因為傾談過久以致頸部肌肉抽搐而不能伸直。
北美洲有 8% 的駕駛者會在駕駛時候繼續使用手機通話。 模擬駕駛的實驗顯示﹐使用手機會分散注意力。 駕駛人士與及車輛因為碰撞受損的機會增加 4 倍﹔風險幾近於醉酒駕駛。 醉酒駕駛的人士會比較魯莽和衝動﹐與前車太過貼近﹐而且會用力煞車。 使用手機傾談的人士反應較慢﹐可能來不及緊急煞車。 即使使用耳筒接聽仍然會因為要思索和理解對方談話而不能夠集中精神駕駛和觀察路面的情況。 與車內其他乘客談話時﹐乘客會注意到路面交通狀況的變化而有所節制﹐但切忌發生爭執或衝突。
當使用手機談話的時候﹐視野會向中間收窄﹐兩側的事物可能不能兼顧﹐例如橫過馬路的兒童﹐可能會被忽略而發生意外。 如果要按鍵輸入數碼﹐發放或觀看短訊﹐則更加危險。
安大略省已經頒佈法例﹐禁止在駕駛時使用手機﹑電子遊戲機和觀看 DVD ﹐但仍然准許用耳筒接聽和交談﹐與及致電 911 求助。
今年的一月底﹐廣州一位青年人因為手機電池爆炸﹐碎片割破頸部大動脈而致死亡。 鈾電池比較環保﹐但因為鈾元素比較容易發生變化﹐經常在充電時會出現燃燒和爆裂的現象。 鎳鎘電池設計比較安全﹐頂端通常有減壓的排氣孔。 所以要選擇合乎安全標準的電池﹐和充電時間不要過久
長期使用手機﹐可能會導致精神上的幻覺。 長期感受到手機的震蕩和鈴聲﹐腦部會產生慣性反應﹔ 逐漸手機被誤認為身體的一部份﹐因為腦部已經存有手機震動和聲響的烙印。 即使沒有攜帶手機﹐亦會感覺到手機的震蕩和聲音。
人類很容易會養生慣性行為﹐當習慣了接收電話和觀看短訊後﹐漸漸會形成一種自動的反應。 少許震動或近似的鈴聲﹐都以為是手機的訊息而需要立即接收。 當忘記攜帶時就會像缺少了身體的一部份而感覺到非常不適。 要去除手機導致的幻覺﹐就要停止使用手機和改用其他方法通訊。
在急症室內有許多病人和訪客會繼續使用手機﹐而且更高聲談話旁若無人。 手機的開關訊號和發放的訊息﹐在近距離內可能會干擾一些靈敏度高的儀器﹐例如心跳起搏器和輔助呼吸的機器。 談話的聲浪和鈴聲﹐亦會對醫護人員和病人構成干擾。 顧及他人的福利﹐請不要在病房或急症室內使用手機。

2009年4月4日星期六

保護腎臟

2009/03/30
三月是關注腎臟的月份﹐希望能夠推廣對腎病的認識。 本省有高達 145,000 人患有不同程度的腎病﹐與二型糖尿病患者的數目相近﹐但只有少部份人的腎病得到確切的診斷。 患有長期腎病的人士﹐心臟病發率和死亡率比常人高 10 倍。 接受洗腎的病人﹐5 年後的生存機會只略勝於肺癌﹐但卻低於所有其他的癌症。 許多患有腎病的人士﹐都要在腎臟出現衰竭的變化時才被發現。 如果能夠及早診斷﹐可以儘早改變生活和飲食的習慣﹐與及開始適當的護理﹐抒減腎臟的病變。 並且可以為病人提供資訊﹐及早預備和安排洗腎和換腎。
糖尿病患者﹑高血壓﹑有家族遺傳﹑與及屬於原住民﹑亞洲和非洲族裔的人士﹐患上腎病的機會較高。 初期腎病並沒有明顯的病徵﹐但小便可能有泡沫﹐帶血或漏出蛋白﹑夜尿頻密﹑頭痛﹑眼皮和腳跟水腫。 當病症加深時﹐就會覺得疲倦﹑食慾退減﹑噁心﹑手腳抽搐﹑渾身痕癢和多尿。 測試的程序很簡單﹐包括驗尿察看是否有發炎﹑漏糖和漏蛋白的變化﹔與及驗血確定腎臟功能。
中國人認為腎為先天之本﹐精氣之所在。 西醫理論則認為腎臟的功能是將血液過濾﹑排出雜質﹑維持身體酸鹼度的平衡﹑與及血液內的水份﹑ 控制體液的鹽份和維持血壓﹑分泌紅血球生成素刺激骨髓生血﹑與及提升維他命 D 的功能﹑幫助身體吸收鈣質和減少鈣的流失。
尿液中有血﹐可能是來自腎臟﹐泌尿系統和前列腺。 首先要確定色素形成是否基於紅血球﹑血紅素﹑還是因為來自植物或藥物的色素 (例如進食紅肉火龍果)。 最常導致血尿的原因是細菌感染﹑腎結石﹑腎臟﹐膀胱和前列腺的腫瘤﹑前列腺過度增生﹑泌尿系統受到創傷﹑鏈球菌感染咽喉之後出現的絲球腎炎﹐和其他抗體與抗原對峙導致的腎臟病症﹐與及凝血功能受到壓抑。
診斷通常要檢驗尿液﹐新的試紙可以測試紅血球﹑白血球﹑糖﹑酸鹼度﹑和蛋白。 顯微鏡下可以顯示血球的數目﹑腎石的結晶體﹑與及凝結的蛋白沉積。 超聲波檢驗可以用來觀察腎臟和膀胱的變化﹐泌尿道是否有阻塞和腎臟內的腫瘤。 螺旋式電腦斷層素描﹐可以更加準確地顯示腎臟和泌尿道的病變。 泌尿道的窺鏡檢查﹐可以觀察到泌尿道和腎臟內部的情況﹐是否有結石和黏膜內壁的癌症病變﹐同時可以抽取細胞樣本做切片檢查。
CT Scan 電腦斷層素描是診斷腎臟病變的重要工具。 但需要先注射顯影劑才能清楚顯示。 對碘質敏感的人士可能會出現過敏反應。 嚴重的過敏反應可以導致急性腎臟衰竭。 如果病人有糖尿病和長期服用 Metformin ﹐注射顯影劑會增加乳酸中毒的危險。 因為輻射量頗高﹐懷孕的婦女要避免接受例行的 X 光檢查。
許多人都會關注到小便起泡﹐而起泡的原因大多數是因為尿液中的蛋白質增加。 一般人每天都會排出小量的蛋白質﹐尤其是在劇烈運動之後﹐但通常每天不會超越 150 毫克。 糖尿病﹑高血壓﹑一些遺傳性的腎病﹑與及服用過傷害腎臟的藥物﹐都會損害到腎小球的過濾功能﹐再不能夠阻隔蛋白流失。 患有腎病綜合症的病人﹐排出的蛋白量特別高﹐蛋白流失過多會導致身體出現水腫。
尿液衝擊水面過急亦會因激蕩而出現泡沫。 一些細菌感染﹐可以將尿素分解﹐產生氣體。 膀胱內尿液出現泡沫的案例並不多﹐通常是因為病變出現在膀胱和大腸的隔層﹐例如嚴重的感染﹐手術創傷﹑大腸﹑膀胱和陰道的腫瘤﹐穿破隔層產生屢管 ( Fistula )﹐以致空氣能夠從大腸或陰道進入膀胱。
預防腎臟受損﹐血壓要降至 130/80 以下﹐調節血壓兼且可以減少心臟病發和心臟衰竭的機會。 避免服用可能損害腎臟的藥物﹐例如非類固醇的消炎劑﹑大環內酯類的抗生素。 避免注射含碘質的顯影劑。 如果腎臟功能下降﹐而服用的藥物需要經腎臟排泄﹐就要將劑量調低。 患有長期腎病的人士要避免缺水﹐如果出現痾嘔肚瀉的現象﹐就要儘快補充水份。 身體健康的人士﹐每天需要 2 公升的水份來補充。 患有腎病的人士﹐需要小心保護腎臟﹐和定期檢查腎臟功能。