深層靜脈栓塞

2009/04/20
近期曾經報導過一位 40 歲的女性因為深層靜脈栓塞﹐腿部嚴重腫脹﹐差點導致壞死而需要截肢。 這位女士有多個導致靜脈栓塞的危險因素﹐包括肥胖﹑靜脈收窄﹑駕長途車﹑服用避孕藥﹑而且經常食用西柚﹐所以懷疑是因為西柚增加女性荷爾蒙的吸收量而導致血液的凝結速度增加﹐以致靜脈栓塞。
深層靜脈栓塞﹐大部份出現在下肢的靜脈﹐但盤腔內的靜脈﹐與及上肢的靜脈亦會出現栓塞。 除卻肢體的血液循環受阻之外﹐更大的憂慮是凝結的血塊脫落﹐流進心臟和肺部動脈而導致肺動脈阻塞﹐深層靜脈栓塞導致的死亡率達到 3%。
導致深層靜脈栓塞有三大主因﹕(1) 血液的流動減慢﹐(2) 靜脈內壁受損﹐出現發炎反應﹐(3) 血液容易凝結。 高風險的人士包括需要長期臥床的人士﹐例如中風﹑患有重病﹑動過大手術﹑特別是盤腔和下肢手術﹐如果需要用石膏模固定肢體則危險更大。 長時間缺乏活動﹐例如超過 4 小時的航空或乘車旅程﹐再加上空氣乾燥和缺水則更加危險。 患有癌症﹑發炎症狀﹑心臟衰竭﹑腎病的人士﹐亦屬高危。 懷孕期間﹑服食避孕藥或荷爾蒙補充劑﹐都會增加血液凝結的速度。 北美洲有 5% 的人遺傳有萊登第五因子 ( Factor V Leiden )﹐影響凝血功能。 年長﹑肥胖﹑抽煙﹐與及曾經出現過靜脈栓塞症狀的人士﹐再次發生的機會亦大幅增加。
半數患有深層靜脈栓塞病變的人士並沒有明顯的症狀。 輕微的栓塞﹐肢體會出現腫脹和灼熱的感覺﹐表層靜脈擴張﹐和肌肉疼痛。 嚴重的栓塞﹐血液經動脈流注入肢體之內﹐但卻不能循靜脈疏導回歸心臟﹐腫脹變得更加嚴重。 肌肉﹑筋膜和骨骼之間的壓力驟升﹐如果凌駕於血壓﹐就會阻礙血液的流通﹐栓塞會迅速漫延。 肢體的細胞因為缺血缺氧而受到破壞﹐如果不能及時疏導﹐就會壞死而需要截除。
如果靜脈內凝結的血塊脫落而流進肺動脈﹐沉積下來就會導致更多血小板凝聚。 身體的血液必須經肺動脈流注入肺部吸納氧氣﹐如果肺動脈栓塞﹐除卻肺部因為局部缺乏血液供應而壞死之外﹐更會導致缺氧﹐心臟衰竭和死亡。 高風險的病人﹐如果突然出現呼吸困厄﹑心跳加速﹑噁心﹑胸口劇痛而深呼吸和咳嗽時疼痛更甚﹑血壓驟降﹑暈眩和神智不清﹐就要儘快診斷和開始急救治療。 診斷深層靜脈栓塞﹐先要驗血。 凝結的血塊被分解後會產生一些血蛋白纖維的分解物質 d-Dimer﹐如果 d-Dimer 度數正常﹐則靜脈栓塞的機會低於 1%。 d-Dimer 上升﹐就要用超聲波檢查靜脈來確定栓塞的位置。 在急症的情況下診斷肺動脈栓塞﹐電腦斷層素描可以提供肺動脈栓塞的可能性﹐如果要準確肯定﹐就需要做肺血管的造影檢查。
治療深層靜脈栓塞﹐首先要提供氧氣﹐輸液增加血液的流量﹐和開始抗凝血的治療。 在開始的數天﹐每天注射低分子肝素 ( LMW Heparin )﹐同時開始服食可邁丁 ( Coumadin )﹐直至血凝結的速度 ( INR ) 下降至正常的 2 至 2.5 倍﹐而維持穩定﹐就可以停止注射肝素。 可邁丁要繼續服用 6 個月﹐直至栓塞的靜脈回服正常。 如果是重複的靜脈栓塞﹐就要長期服食可邁丁。
肺動脈栓塞﹐則需要儘快開始注射分解凝結血塊的藥物﹐但藥物的副作用甚多﹐包括過敏反應和增加出血的機會﹐治療前必需作審慎的風險評估。 在下腔靜脈內暫時置放過濾格﹐可以預防血塊流進肺動脈﹐但卻會增加靜脈局部栓塞的機會。 預防深層靜脈栓塞﹐我們會為動過大手術或長期臥床的病人注射預防性的肝素和鼓勵他們儘快開始活動。 長程駕車或飛行旅程的人士﹐可以穿著彈性襪。 每半小時做兩分鐘腿部肌肉鬆緊屈伸運動﹐與及每隔兩至三小時走動一次和活動四肢。 減少喝酒和咖啡因飲品﹐以免水份排泄過多﹐多喝清水。 服食安眠藥和喝酒﹐可以導致昏睡﹐在緊迫的空間之中以不正常的姿態入睡﹐局部肢體受到壓迫﹐亦可能增加靜脈栓塞的危險。 服食 ASA 可以預防動脈栓塞﹐但對預防靜脈栓塞卻未能見效。 多做運動﹐維持正常體重和戒煙﹐可以增進血液循環﹐減少靜脈栓塞的機會。