2010年5月28日星期五

家庭醫生

2010/05/24

要獲得加拿大的醫療服務﹐最佳途徑是先找一位家庭醫生﹐而本省亦容許病人作自由選擇﹐並不局限在居住的地區内找醫生。 家庭醫生提供的醫療服務相當廣泛﹐除卻診治病症之外﹐更會為病人提供資訊﹐保障和增進健康﹔與及幫助病人解決心理和生理的問題﹐當面對嚴重病症時幫助病人對治療的取捨作出決擇。 家庭醫生會為病人儲存和整理病歷﹐包括記錄以往和現在的病症資料﹐並且會兼顧病症對病人的工作和家庭方面的影響。 家庭醫生通常會照顧病人及其他家屬﹐長期跟進﹐為家庭健康提供一個整體的護理。
家庭醫生在醫科畢業後尚需訓練兩年﹐考試合格後才能夠正式執業。只有 30% 的醫科學生選擇家庭醫生作為終生職業﹐因為家庭醫生的收入遠遜於其他的專科醫生。 家庭醫生每天能夠診治的病人數目受到時間的限制﹐不能過於草率﹐而且本省的醫療保險亦限制家庭醫生每天的診症數目。 年輕剛畢業的醫生較多選擇為一些開放式的診所工作﹐因為工作時間比較自由﹐而且採用編班制﹐在假期時可以有其他醫生替代。 但病人到開放式診所診治﹐除非預約﹐否則可能每次都要面對不同的醫生。 省政府亦推行網上的電子醫療記錄﹐容許病人在搬遷或轉醫生時容易傳遞﹐與及一旦遇上緊急事故時可以提取察閱。
近來有一些分析研究﹐將醫生的年歲和性別作出比較﹐與及訪問病人選擇醫生的取向。 本省現存執業醫生的平均年歲是 49 歲﹐仍然以男性居多。 教學醫院規限 65 歲以上的醫生不能夠再從事急救和危急症狀的應診工作。 40 歲以下的醫生﹐則男女各佔一半。 大學醫學院女性就讀率佔 60%。 男性醫生平均每週工作 35 小時﹐但女性醫生的工作時間只有 30 小時﹐因為許多都要兼顧家庭和盡母親的責任。 按照這個趨勢﹐在未來的 15 年﹐即使病人的數目維持不變﹐仍然需要更多的醫生來維持基本的醫療服務。
以病人的觀點分析﹐女性醫生通常願意花較長的時間診治病人﹐平均多 10% 的時間。 而且比較有耐心聆聽病人的病況﹐心理﹑家庭和工作方面受到的影響﹐願意與病人相討﹐作出治療的決定﹐而病人亦比較安心反駁和與女性醫生辯論。 女性醫生與女性病人之間會有較多體己的說話﹐經常會給與鼓勵和安慰﹐因為有設身的體會。 女性病人對男性的醫生會有一點戒心﹐不願意談及一些私隱和個人感受。 在婦產科方面﹐通常女性的專科醫生都比較繁忙﹐反而男性的婦產科醫生會比較有耐心和解釋詳盡﹐但女性病人仍然較多選擇女性的婦產科醫生。 醫學院針對這種現象﹐已經加強醫生與病人溝通和臨床態度方面的訓練﹐讓男性醫生可以學習和認識女性醫生的長處。
找尋一位家庭醫生﹐最好經由家人或朋友介紹﹐聽取他們對醫生的評價﹐但每一個人的要求和感覺都不一樣。 先跟隨朋友和家人到醫生的診所作實地觀察﹐查看診所開放的時間是否與自己的工作時間配合﹐地點是否鄰近。 醫生在下班後會否接聽電話提供資訊﹐病人入院治療時醫生會否繼續探訪和跟進﹐與及所屬醫院的地點和提供的服務是否適合所需。 一些醫生可能暫時性過度繁忙﹐不能夠接收新症。 病人要顯示一點誠意﹐將姓名和聯絡方法留下﹐和繼續嘗試。 不要等待真正染病時才找醫生﹐先請醫生做一些例行檢查和跟進過去的病歷﹐鞏固雙方的關係﹐與及觀察是否能夠互相適應和溝通。 醫生對症狀的認同﹑解釋和治療方法能否滿足病人的需求。 醫生的臨床態度雖然不能夠反影醫生的經驗和智識﹐但卻可以讓病人感覺到有信心。 醫生診所其他工作人員的態度是否友善和樂於幫助病人亦是重要的因素。 額外服務的收費與及病人無故缺席的罰款亦需列明讓病人參考。
一些家庭醫生可能有其他的專業訓練﹐例如急症﹑運動醫學﹑老人護理﹑婦產﹐可以吸引需要該項服務的病人。 但亦有病人投訴醫務所向他們推銷一些美容或健康產品﹐病人無需妥協。

2010年5月18日星期二

幼兒飼養

2010/05/17

近來香港報導一則審訊中的個案﹐一個 3 個月大的女嬰﹐因為父母不給與適當的餵飼﹐嚴重缺乏營養而死亡。 為了減少這些生而不養育的悲劇﹐本市一家醫院亦設立了天使搖籃計劃﹐採取完全包容的態度接收棄嬰。
母乳是哺育嬰兒的最佳選擇﹐嬰兒不會對母乳產生敏感反應﹐而且母乳的營養豐富﹐容易消化和吸收﹐質量更會隨著嬰兒的需要而自動調節。 母乳中含有免疫抗體﹑酵素和多種養份﹐可以增強嬰兒的抵抗力﹐減少受到病毒和細菌感染的機會。 母親每天哺乳﹐約需要消耗額外的 500 至 600 k 卡路里﹐可以輕易補充﹐或藉此消除懷孕期間積聚的脂肪和贅肉。
如果選擇餵配方奶﹐可以請醫生推介一種有添加鐵質的嬰兒奶粉或奶水。 餵配方奶不用選擇特別的環境﹐而且父親亦可以負責餵奶﹐讓母親可以有多些餘暇休息。 但必須詳細閱讀配方奶的說明書﹐先將奶樽用熱水消毒﹐再跟從指示﹐量度準確的份量和加進適量的水。 可以一次預備足夠一天餵飼的份量﹐但必須保持清潔和冷藏。
如果嬰兒有足夠的營養﹐在兩週內可以回復出生時的體重﹐而且在開始的兩個月﹐每個月會增加 1.5 磅至 2 磅﹐五個月達到出生時重量的一倍﹐週歲時達到三倍﹐生長率之後便會開始放緩。
餵人奶在剛開始時要餵的次數可能比較頻密﹐而且沒有一定的規則﹐24 小時內可能要餵奶 8 至 12 次。 一些嬰兒吮吸每邊乳房 5 分鐘已經很滿足﹐但有些卻需要吮吸 20 分鐘。 先從一邊乳房開始﹐直至嬰兒自動停止吮吸﹐幫助他們排氣和換尿片﹐再讓嬰兒吮吸另一邊乳房﹐直至嬰兒自動停止吮吸或入睡。 下一次餵飼時﹐可以從比較脹滿的一邊乳房開始。 嬰兒對奶的需求量可能會突然增加或減少﹐配合生長的速度。 如果哺乳量足夠﹐每天換濕尿片的數目應該在 6 次以上﹐尿液顏色清淡。 排大便大約每天 4 次﹐通常在餵奶以後﹐但滿月之後大便次數會逐漸減少。 六個月以下的嬰兒不需要餵飼其他食物﹐人奶或配方奶已經足夠﹐亦不需要喝水或其他飲品。
計算餵配方奶的份量﹐可以用嬰兒的磅數乘以 2.5 至 2.7 安士﹐作為一天的需要。 例如一個 10 磅重的嬰兒﹐每天約需要 25 至 27 安士的配方奶。 但亦需要考慮嬰兒的歲數﹐例如初生嬰兒第一週每次可以嘗試餵 30 至 60 毫升 (一至二安士)﹐滿月後每次 90 至 120ml ( 三至四安士)﹐三至六個月﹐每次可以增加至 120 至 180 毫升 (四至六安士)﹐六個月以後﹐每次 180 至 200 毫升 (六至八安士)﹐到開始加進其他食品後﹐可以略為減少餵奶的次數。到一歲之後可以改用全脂牛奶。 如果嬰兒很快就喝光一瓶奶﹐而且明顯表示不足夠﹐無妨再多給一些。
我們通常建議父母等待嬰兒過了六個月之後才開始餵其他食物。 觀察嬰兒是否需要額外的食物和已經懂得吞咽奶以外的食品。 年幼的嬰兒﹐除卻餵奶時的吮吸反應外﹐會伸出舌頭排斥所有放進嘴裡的事物﹐這樣可以減少哽咽的機會。 隨著成長過程﹐嬰兒逐漸懂得分辨可以接納的食物。 要能夠進食其他食物﹐嬰兒必須能夠穩定地坐下﹐頸項有足夠的力量支撐頭部。 如果在同桌一起進餐時嬰兒試圖攫取食物放進口裡﹐那明顯表示已經能夠進食適當的固體食品。 相反若果嘗試用匙羹餵飼時被嬰兒完全吐出﹐不需要堅持﹐等待一至兩週後再度嘗試。 開始時用牛奶混合一些米糊﹐之後可以引進嬰兒的果菜食品。 隔數天才嘗試一種新的食物﹐可以確定沒有敏感反應和腸胃不適。 嬰兒的配方奶有足夠的營養﹐並不需要急切加進其他食品。
週歲後才能夠開始食用蛋 (蛋白)﹐全脂牛奶﹑橙或橙汁與及蜜糖。 因為太早開始進食蛋白﹐可以導致敏感反應。 全脂牛奶的營養並不符合一歲以下嬰兒的營養需求。 橙或橙汁的檸檬酸可能刺激大腸和肛門﹐而野生蜜糖可能帶有病菌庖子。 如果有遺傳傾向或過敏體質﹐最好等待兩至三歲後才開始魚﹑有殼海產﹑花生和其他硬殼果。 東南亞富裕的人家很多用燕窩餵飼嬰兒﹐經常導致嚴重的過敏反應。

2010年5月9日星期日

乳癌新知

2010/05/10

乳癌是婦女最常患上的癌症﹐亦是繼肺癌之後的第二號癌症殺手。 女性在一生之中﹐有 1/9 的機會患上乳癌。 最高風險的年歲是 50 至 60 歲之間。 幸而自從推行定期篩檢﹐及早診斷和綜合治療之後﹐乳癌的死亡率已經稍有改善。 乳癌有遺傳的傾向﹐如果母親﹑祖母﹑姐妹﹑女兒或其他近親在停經前曾經患上乳癌或卵巢癌﹑或帶有致癌的遺傳基因 BRCA 1 和 2﹐都會大幅增加患上乳癌的機會。 其他高風險的因素包括曾經診斷發現乳房有局部的癌症病變或非典型細胞增生﹑乳房 X 光檢查顯示有 75% 以上的高密度變化﹑長期受到雌激素的刺激﹑例如經期開始較早﹐或停經較遲﹐沒有懷孕或 30 歲以後才第一次懷孕﹐與及服用荷爾蒙補充劑五年以上。 此外﹐過於肥胖﹑嗜食高脂肪的食物﹑吸煙﹑酗酒﹑經常接觸輻射和工作時間晝夜顛倒﹐都會增加乳癌出現的機會。
如果有家族遺傳的風險﹐可以考慮做遺傳基因的測試和評估。 20 歲開始每年做一次臨床的觸診檢查﹐醫生更可以指導病人正確的自我檢查方法。 按照親屬發病的年歲﹐提早開始做乳房 X 光檢驗。 認識乳癌的徵兆﹐例如新出現的腫塊﹐或現有的腫塊變動﹑乳房有持續的痛楚﹑乳頭或乳房局部凹陷﹑突然開始有分泌﹐尤其是帶血的分泌﹑乳房皮膚出現變動﹐發炎和潰瘍﹑都要儘快請醫生檢查。
本省在多個地區都設置有乳房 X 光篩檢的診所﹐但如果發現有可疑的腫塊或其他乳房的變化﹐則應要轉介到醫院或 X 光診所做詳細的 X 光檢查和超聲波素描。 為了影象清晰﹐乳房會被拉前和上下擠壓﹐從旁側和上下照射。 許多女性都因為擔心痛楚而不願意接受檢查。 如果確定有腫塊存在或有異常的變化﹐可以在超聲波引導下使用細針穿刺抽取細胞檢查﹐送交病理科醫師鑑定。 如果腋下的淋巴腺脹大﹐亦可以用針抽取細胞化驗。 病理化驗報告會指示是否有癌細胞的病變﹐與及進一步測試細胞的品種。 乳癌細胞有不同的感受體﹐最主要有 3 個類別﹐ER+ 的癌細胞會感受到雌激素的刺激﹑PR 代表黃體酮感受體﹑HER2 代表人類表層細胞生長因素的感受體﹔有特定的藥物可以壓抑這三類癌細胞的生長。 如果癌細胞缺乏任何的感受體﹐通常比較猛惡和難以治療﹐幸而亦有新的藥物可以對抗。 治療要考慮到癌細胞的形態和特性﹑腫瘤的大小﹑局部侵犯和擴散的程度。 通常從動手術開始﹐切割腫瘤或整個乳房和腋下的淋巴組織﹐再加上輻射治療﹐荷爾蒙治療﹑或使用抗癌的化療藥物。 30 歲以下的年輕女性亦會出現乳癌的病變﹐而且因為荷爾蒙旺盛﹑遺傳的因素﹑與及餵飼人奶以致耽擱了診斷﹐通常都會在較晚期才被發現。
許多女性知道患上乳癌之後﹐都會感覺到惶恐和不知所措﹔而且要承擔診斷﹑治療和種種症狀的痛楚和不適。 兼且要接受身體外觀的轉變﹑化療導致的脫髮和提早停經。 本市在去年開設了專責診斷和治療乳癌的診所﹐縮短診斷和治療的輪候時間﹐而且可以向病人提供資訊和輔導。 初期的乳癌﹐動手術時可以儘量保持正常的乳房組織﹐或立即做乳房的重建手術﹐讓女性可以維持外觀。 家庭醫生亦可以提供資訊﹑輔導﹑和手術後的跟進和護理。 密集的化療﹐即每兩週做一次治療﹐成效較大﹐但副作用亦較多﹐可能需要注射白血球生長素來維持白血球的數量﹐保持身體的抗菌和免疫功能。 脫髮﹑口腔潰瘍﹑噁心嘔吐﹑疲倦﹑貧血﹑缺少白血球和血小板的症狀﹐通常都不會維持太久﹐但化療亦可能會導致一些永久的轉變。 年紀較大的婦女﹐化療會導致提早收經和不育。 化療藥物可能損害週邊的神經﹐導致手腳痲痺﹑刺痛﹑和乏力。 長期的化療﹐可能損害心臟肌肉﹐影響心臟的泵血功能。 最近一個令人關注的報導﹐發現化療藥物可能會損害大腦﹐影響到專注和記憶﹐對以往和短暫的記憶都會形成片段的空白﹐甚至再不能夠應付比較繁複和多部驟的工作。 但新的化療藥物﹐卻可以對抗較為頑固的癌細胞﹐延續病人的壽命。