2011年4月27日星期三

視覺障礙 Visual Impairment

2011/04/25

人類居於萬物之首,但我們的感官、觸覺和活動功能,卻遠遜於許多動物。 人類腦部體積比例並不算高,但卻能夠有效地接收和分析多元化的資訊,歸納、理解、應用和創作,借助各種工具和器械來建設,甚至破壞。 視聽能力幫助我們接收訊息,但卻非常脆弱,很容易受到損害,必需妥善保護。
加拿大估計有超過 80 萬人視力出現障礙,而且隨著人口老化迅速遞增。 50 嵗以上的人士。 視網膜病變是導致視力衰退和失明的最主要原因,其次是白内障、青光眼、和糖尿病引發的視網膜病變。 目前 50 嵗以上的人士,已經有近一百萬人出現老年黃斑退化,而 20 年後數目將會增加一倍。 即使患有輕微的視障,已經足以影響日常的生活,包括駕駛、工作和社交。 許多富有學識和工作經驗的人士,亦因爲視力衰退而失去工作,甚至陷入困境。 視力退減,除卻閲讀和觀察受到影響;家居生活例如照顧兒童、長者,與及打理家務,都可能出現困難;嚴重影響到心理,導致不安和恐慌。
加拿大視障人協會的工作是研究和預防導致失明的眼疾;與及提供專為失明人士而設的培訓和輔導,幫助失明人士繼續獨立生活。 例如改變廚房和浴室的設計和增加安全措施,在家内和外出的行動培訓,提供適合視障人士做的運動、娛樂和興趣活動;與及對家屬、朋友和服務人員的支持和指導,更教導學習盲人點字法。
白内障是導致失明的最大原因, 特別在發展中的地區。 60 嵗以後有半數人會出現白内障的病變,眼球的晶體變得混濁,相等於相機的鏡頭變得模糊不清。年歲是導致白内障變化的最大原因, 但亦可以是先天的遺傳。 其他原因包括過度曝曬在紫外光之下,或長期接觸其他的輻射、微波和紅外綫。 眼球的創傷或嚴重發炎,與及長期服用或局部使用類固醇藥物。 糖尿病患者亦較多和較早出現白内障的病變。 當白内障形成後,手術是唯一可以恢復正常視力的方法。 最有效的預防方法是減少眼球受到太陽紫外光射綫的損害,在烈日下減少外出,和配戴能夠阻隔紫外光的太陽眼鏡。 避免長期服用或眼睛局部使用含類固醇的藥物。 白内障手術可以為 95% 的病人恢復近正常的視力。 選擇在甚麼時間動手術則必須依據個人視力的需要,當視力退化達到 50%,或影響到日常生活和工作,就要考慮接受手術。
大部份病人在接受白内障手術後都不需要留院,因爲白内障手術只需要局部麻醉。眼科醫生會在瞳孔邊緣做一個 3 毫米的切口,用高能量的超聲波將舊的晶體震碎和吸出,再將新的鏡片放置在原有晶體的空間。 可以摺曡的晶體鏡片,能夠經過細少的切口注入空間。 病人亦可以選擇多功能或可以調節焦距的晶體鏡片,但價錢較高,達到 $1500 至 $2500 之間。
青光眼是導致加拿大民衆失明的第二號眼疾。 眼球需要保持潤澤,所以要不斷分泌滋潤的清液,保持流通。 但若果排泄液體的孔道出現阻塞,過多清液滯留在眼球内,就會導致眼壓增加,損害視覺神經。 急性青光眼的症狀,是突發的眼痛、頭痛、視覺模糊、出現彩虹圈、噁心和嘔吐。 眼球充血和眼壓驟升。 慢性青光眼可能沒有明顯的症狀,但視野卻逐漸向中間收窄,很容易被忽略。 青光眼通常在 40 嵗後出現,但亦有影響嬰孩的先天性青光眼症狀。 後天的病變,例如糖尿病、虹膜炎、過度鈣化的白内障、長期使用含類固醇的眼藥水,都會導致眼壓增加。 少數病人眼壓並不高,但卻呈現視野收窄的病徴。 視覺神經可能特別脆弱,不能承受一般正常的眼壓。
青光眼可以導致失明,必需儘早診斷和開始治療,才可以減少視力受損。 40 嵗以上的人士,應要定期檢查眼睛和視力。 高危的人士,例如近親患有青光眼、高度近視 (超過 900 度)、患有其它眼疾或眼部曾經受到創傷、糖尿病患者、和高血壓的病人,更要定期檢查眼睛。
治療的主旨是將眼壓控制在低點,可以使用滴眼藥水,服食降眼壓的藥物,或接受激光手術。 即使只有一隻眼睛出現症狀,另一邊亦要開始預防性的治療。

2011年4月20日星期三

憂鬱症狀 Depressive Illness


2011/04/18

急症室接收的嚴重病症當中,除卻嚴重創傷之外,最常見是心臟血管疾病、呼吸道疾病、腹痛、愛滋病和其他傳染病、酗酒濫藥與及憂鬱症狀。 北美洲的女性,10 至 25% 在一生中會被憂鬱症所困擾。 男性的比率較低,但自殺的風險卻比女性高。 嚴重的憂鬱症狀最多在 30 至 40 嵗期間出現, 50 至 60 嵗時達到最高峰。 因爲自殺而死亡的人士當中, 有 60% 曾經患有嚴重憂鬱或其他情緒症狀。 嚴重的憂鬱症狀,不但影響個人生活習慣,工作和學習,更拖累到親人和朋友,兼且對健康構成威脅。 壽命會因爲較容易染病或產生自殺傾向而縮減。
診治憂鬱症狀,需要詳細詢問病歷和做臨床身體檢查,找出其他的病源和健康障礙。 探討病人的心理狀況 : 睡眠是否出現困難,例如難以入睡,易醒或早醒。 煩躁不安,容易發怒和感覺苦惱。 缺乏幹勁和經常覺得疲倦,缺乏進取和不願意跟別人相比。 進一步要找出家庭内是否有成員曾經患上憂鬱症或其他精神病症。 病人對生命的觀感,能否感受到歡欣和喜悅。 病人有沒有自殺的意念和計劃。 喝酒的習慣,與及是否經常借助藥物抒緩神經,例如吸服大麻、可加因、或海洛英。 身體的症狀包括食慾、性需求、與及頭痛、腹痛等生理病態。 
社區為兒童和癌症病人籌募研究經費,通常都相當成功,但精神病患者卻往往被忽略。 精神病並沒有外在的明顯病徴,但對病人的損害可能較其它長期病症更大和更嚴重。 本省能夠接收嚴重精神病患者的設施經常供不應求,許多病人都只能夠由社區的精神病護理中心跟進,而病人必須能夠自發回到診所復診和配藥。 若果有妥善的跟進,可以減少許多精神病惡化和失控的案例,與及對急症室構成的壓力。
評估一位患有嚴重憂鬱症狀的病人,我們必須衡量病人是否有自殺與及危害他人的風險。 醫護人員會根據一組問卷式的提問來做客觀的評估 :詢問病人是否有嚴重的自殺意念和可信的自殺威脅。 預先訂下自殺計劃和有所準備。 開始或已經寫下自殺的訊息。 有一個可以輕易進行的自殺方法。 企圖掩飾或隱瞞自殺的計劃,例如時間和地點。 間接提及死亡與及死亡後的安排。 曾經在相約情況下試圖自殺。 近期生活出現突變,例如失去配偶或工作,或剛離開精神病院。 孤獨生活。 對治療感到不滿但卻不願意申請短暫離開醫院。 近期身體出現嚴重病變,健康狀況變得不穩定。 感覺到沒有希望和前景、對自己的失敗感到憤怒。 受到抑鬱的煎熬、出現惶恐、嚴重的驚怕症狀、與及情緒波動。 如果有酗酒和濫藥的習慣,亦會增加自殺的風險。
治療嚴重的憂鬱症相當困難,因爲許多病人都不願意合作接受和繼續診治。 治療大多數需要結合藥物和心理治療,幫助病人探討導致憂鬱症狀的原因,控制負面思想和情緒,提供一些解決問題的方法,和幫助病人重新開始正常的生活和工作,重建與親屬和朋友的關係。
以前選擇治療憂鬱症狀的藥物,都建基於憂鬱症狀可能是因爲神經系統內傳遞訊息的化學物質變得短缺或不平衡,希望憑藉藥物改善。 三月份多倫多一位醫生發表的報導,一些患有狂躁憂鬱雙極症狀的病人,在吸入胰島素後,症狀有所改善。 因此認爲情緒的變動可能與新陳代謝的機能有關。 50% 至 75% 患有憂鬱症或狂躁憂鬱症的病人,亦患有糖尿病或屬於肥胖和超重;而許多糖尿病患者亦出現情緒不穩定與及認知能力下降的變化。 但目前研究尚處於起點。
自從發現減肥藥物西布曲明可能增加患上心臟病和中風的機會後,西布曲明已經被回收和停產。 醫生亦關注到其他近似SSR1 類的抗憂鬱藥物。 心臟病風險低的病人,可以繼續服用;但高風險的人士,則需要平衡藥物的療效和副作用。 近來另一個負面報導,發現服用 SSR1 類抗憂鬱藥物的女性,一生之中患上乳癌的機會由 12.5% 稍微上升至 13.8%。 高風險的女性亦需要考慮是否必須要服食 SSR1 類的抗憂鬱藥物。

2011年4月13日星期三

深層靜脈栓塞 Deep Vein Thrombosis

2011/04/11


近日天氣寒冷,戶外活動減少,深層靜脈栓塞的個案卻有上升的趨勢。 深層靜脈栓塞大部份出現在下肢,但手臂上端的主要靜脈亦會受到影響。 靜脈被凝結的血塊阻塞、腿部變得紅腫和疼痛,表層的靜脈亦有曲張的現象。 如果靜脈内的血塊鬆脫,流注入肺部的動脈,可能導致局部或廣泛的缺血缺氧,嚴重的肺動脈栓塞,可以致命。 血液流動減慢,血液濃稠和容易凝結,與及靜脈受到損害,都會增加下肢靜脈出現血塊栓塞而左腿發病的機會比右腿大。 導致深層靜脈栓塞的主要原因是近期動過手術,或長時間臥床。 其他因素包括年老、肥胖、嚴重的感染症狀、失去活動功能,例如中風或下肢骨折、服食高劑量雌激素、長程的飛行或汽車旅程、患有影響血液凝結的病症和抽煙。
臨床的評估包括詢間在過去 6 個月内是否接受過癌症治療或患有擴散的癌症。 服食過的藥物。 下肢癱瘓、動過髖較手術或下肢骨骼手術而需要套上石膏定位。 在過去 4 週内動過其他大手術,或近期因爲染病臥床超過 3 天。 過去曾經有深層靜脈栓塞的病歷。 如果加上一些下肢的變化:例如腫脹的一側,小腿圓週比正常一側多 3 cm;或整條腿部腫脹,而且出現凹陷的水腫;沿靜脈的流注部位出現痛楚,但沒有其他致病的原因,症狀很可能是因爲靜脈栓塞。
如果問症和體檢都顯示病人的深層靜脈可能出現栓塞,就要做進一步的檢驗來求證。 若果症狀並不明顯,可以先做血液測試。 D-dimer 指數反影血液内分解了的凝血塊。 如果身體内有凝結的血塊,或積聚淤血,D-dimer 的數字就會上升。 相反如果D-dimer 屬於正常,則靜脈或肺血管栓塞的機會甚微。 但其他病症,例如肝病、發炎、癌症、懷孕和創傷,都會將D-dimer 的指數提升。 以前要顯示靜脈的狀況,通常要在注射顯影劑後拍攝 X 光圖片,顯示栓塞的部位。 隨著超聲波素描的進展,已經不需要注射顯影劑就可以清楚顯示靜脈内的血液流動狀況,栓塞的程度和位置。 盤腔的靜脈栓塞,則需要做電腦斷層素描 ( CT ) 來確定。 肺部動脈栓塞,亦可以慿藉胸部的 CT 血管造影來診斷。
治療是要儘快開始注射和服食抗凝血藥物,停止血塊繼續凝聚。 注射低分子重量肝素,可以立即壓抑凝血功能,等待口服的可邁丁逐漸達到療效。 病人需要每天回到急症室接受注射和驗血,測試凝血功能指數 INR 和調節口服的可邁丁劑量,直至INR 達到有效標準 2 至 3 之間。 因應病人的年歲和身體狀況,首兩天服食 5 至 10 mg 的可邁丁,然後根據INR 作出增減。 通常經過 5 至 7 天達到保護目標之後,就可以停止注射肝素。
治療深層靜脈栓塞需要注射和服用抗凝血藥物,如果缺乏妥善跟進,很容易會因爲藥物過量而導致嚴重的急性出血。 病人每天要回到醫院,注射肝素和驗血就可以先回家,等待INR 的指數報告,參照和調整當天服用的可邁丁份量。 七天後通常可以定下一個每天繼續服食的劑量,但仍然需要每週驗血一次和適當調整藥物劑量,直至INR 可以穩定在 2 至 3 之間。 病人需要繼續服食藥物六個月,但若果有持續的靜脈栓塞,或異常的凝血功能,則需要永久服用,並且轉介给血液專家做進一步的評估和治療。
可邁丁曾被用來滅鼠,混合在鼠餌之中令到老鼠中毒出血死亡。 因此服食可邁丁時必須維持警覺,慎防有内出血的症狀。 許多藥物都會和可邁丁發生抵觸,例如一些抗生素和降血脂的藥物,必須和醫生商討後才可以服用。 酒精、食物中的香料,例如薑和蒜、人參、魚油都會增加可邁丁的抗凝血功能。 每天要定時按照指定的份量服藥。 多做四肢的運動,和穿著彈性襪;可以加速消除凝結血塊。
如果突然感覺胸口疼痛、氣促、咳嗽有血;可能是肺動脈被鬆脫的血塊阻塞;需要立即到醫院診治。 服食可邁丁期間如果感到眩暈和虛弱、劇烈頭痛、腹痛、小便帶血、大便變黑或混有鮮血,與及皮膚無故出現瘀黑腫塊,都要立即停止服食和儘快找醫生診斷。

2011年4月6日星期三

骨質疏鬆症 Osteoporosis Update 2011

2011/04/06

大部份女性在 40 歲以後,骨骼的密度就會逐漸下降,停經後骨質流失的速度更會加速。 骨骼變得脆弱,就會容易折斷或壓碎,尤其是脊骨、髖較和腕骨。 加拿大的統計,顯示 50 歲以上的女性,1/4 呈現骨質疏鬆的變化,比男性高一倍。 每年全國約有 3 萬多宗骨折的個案,其中 70 至 90% 是因爲受到骨質疏鬆的影響。 因爲跌倒而導致髖較斷折的長者,即使能夠儘早動手術接駁,但受傷後一年内的死亡率仍然高達 25%,主要是由於出現血管栓塞、傷口發炎,與及肺炎等併發症狀。 亦只有 25% 的傷者,在手術後能夠恢復正常的行動。 其餘許多都需要特別護理,或入住院舍。 如果一年内沒有出現併發症狀,死亡的風險就會下降,但再次跌倒受傷的機會卻大幅增加。
骨骼通常在 18 至 20 歲期間達到最佳狀態,但 35 歲以後就會開始退化。 新陳代謝的機能,幫助骨骼增長,受傷後重整和愈合,但隨著年歲,運動量和活動量下降,就會逐漸退化。 而女性停經後雌激素下降,骨質流失量更會加速。 新的預防骨質疏鬆指引,將重點集中在預防骨折。 從生活習慣和運動方面著手,減少依賴藥物,與及鼓勵女性和男性都要提早預防。
因爲超過 ¼ 的年長女性都會呈現骨質疏鬆的變化,所以許多 50 歲以上的女性,都要求做骨質疏鬆的篩檢。 本省最常用的測度方法,是使用 X 光雙光能吸收圖譜,計算脊骨和髖較的骨質流失量。 如果女性骨質密度跌至低於 20 歲巔峰時期的 2.5 個 T 標準差值,相等於骨質流失量超越 25 至 30% ,就屬於患有骨質疏鬆。 許多醫生都會建議這些病人開始接受保護骨骼的治療,包括服用雙磷酸鹽類的藥物。 本國有 3 種常用的雙磷酸鹽口服劑: Fosamax、Actonel、Didrocal 和一種經靜脈每年注射一次的製劑 Aclasta。
長期服用雙磷酸鹽的女性,髖較折斷的風險比沒有服藥的女性減少 24%。 藥物的作用是抑制蝕骨細胞侵蝕和移除過多骨骼的作用,讓成骨細胞可以發揮更大的骨骼增生效能。
本年度 2 月,美國醫學會期刊發表一份加拿大的研究報導:服用雙磷酸鹽超過 5 年的女性,股骨上一段骨折的機會比沒有長期服用雙磷酸鹽的女性高 0.22%。 這種非典型的骨折並不常見,成因可能是因爲服藥的人士須然骨質密度較高,但卻缺乏了蝕骨細胞將骨骼受損部位磨平和重新雕塑的修補功能。 股骨的外緣變厚,以致厚薄不平均,加上輕微的裂傷累積,增加骨折的機會。 骨質疏鬆程度嚴重和骨折風險大的女性,可以繼續服用。 非高危的女性可以採用其他的方法預防骨質疏鬆。
2007 年,幾位口腔科醫生曾經發表報導,認爲長期服用雙磷酸鹽,會阻礙骨骼正常的新陳代謝,再加上發炎和血液循環受阻,可能會增加顎骨壞死的機會。 如果要進行植牙或顎骨手術,必須考慮藥物可能導致的風險。 2010 年 9 月英國的報導,長期服用雙磷酸鹽的人士, 罹患食道癌的機會比其他人高。 因爲藥物可能刺激和損害食道,所以服藥時必需用一杯水沖服,而服藥後半小時內要避免躺臥。 但要治療高風險骨折的人士,仍然要借助雙磷酸鹽類的藥物。
新的治療骨質疏鬆指引,建議為病人評估十年内骨折的風險,按照風險來決定治療的方針。 高風險的人士包括年老的長者、停經後的女性、曾經因爲輕微創傷而骨折、父母親有髖較折斷的病歷、經常抽煙、酗酒、長期服食類固醇、患有類風濕、糖尿病、長期的肝病和腸炎症、前列腺癌、營養不良、與及賀爾蒙不協調的症狀。 行動不穩定容易跌倒的人士,亦要儘量增強骨骼保護。
預防骨質疏鬆導致骨折,最重要是經常運動,特別是對抗阻力和負重的帶氧運動。 要增進身體的平衡和行動協調,可以學習太極和瑜珈。 50 歲以上的人士在缺乏陽光的日子,每天可以服用 1000 至 2000 IU 的維他命 D;與及從食物或補充劑中攝取 1200 毫克的鈣。 高風險的人士,可以考慮藥物治療。