2012年3月28日星期三

院内感染 Outbreak of Hospital Infection

2012/03/26

(一)難治梭狀芽孢桿菌

本市近來陸續有醫院出現蔓延的細菌感染,需要短暫關閉病房,增強隔離措施和徹底消毒。 醫院内感染增加的原因,是因爲經常使用抗生素,細菌逐漸產生多種抗藥性。 病人從其他長期護理院轉介到醫院,或從醫院轉送至長期護理院時,都會做成細菌交流。 重症病人需要接受多項檢查和治療程序,或進行急救,穿梭多個部門,亦增加受到感染的機會。 病人接受移植手術後需要服食抗排斥藥物,免疫功能受到壓抑;癌病化療、愛滋病患者,都特別容易受到感染。 病人在醫院内居住的時間愈久,受到院内細菌感染的機會愈大。
腸道難治梭狀芽孢桿菌感染,通常發生在抗生素治療之後。 腸道内有助於消化的健康細菌被消滅,能夠致病的潛伏細菌則大量滋生。 難治梭菌能夠侵襲腸道和分泌毒素,導致發燒、腹痛和嚴重水瀉的症狀。 如果腸道嚴重發炎,失去吸收和蠕動功能,就會做成腫脹和阻塞,甚至穿破演變成爲腹腔炎。
難治梭菌可能在排便之後清理時沾染在手上,再經由手傳遞到接觸過的器皿和週遭環境。 細菌可以在體外存活 30 天,其他人經手接觸帶進口而受到傳染。 所有醫護人員和訪客都必須遵守防護措施,穿著罩袍和手套才能進入隔離的病房,離開時脫下和徹底清潔雙手。

(二)VRE 抗藥性腸球菌

另一種困擾院内病人的細菌,(VRE) 抗萬古霉素腸球菌,亦經常在醫院内傳播。 腸球菌寄居在人體之内,包括消化道、尿道和皮膚,健康的人士通常不會受到影響。 患有嚴重病症的人士,例如癌症或接受器官移植的病人,很容易在院内受到感染。 在 90 年代,VRE 蛻變至近乎無葯可治的品種,幸而近年發展的新一代抗生素,已經可以壓抑細菌的傳染。 細菌可能導致腸炎、尿道和傷口感染;如果免疫功能不足,更可能入侵血液,引發心内膜炎和敗血病。VRE 可以將抗葯物的基因傳遞給其他細菌,例如金黃葡萄球菌,以致萬古霉素和多種其它常用的抗生素亦失去功效。 醫院採取了多項預防措施來減少 VRE 感染的機會;例如來自其它護理院、近期曾經住院、或曾經受到 VRE 或 MRSA 抗葯性細菌感染的人士,入住醫院時都要從鼻腔和肛門抽取細菌樣本測試。 高危的病人會被安排入住隔離和有獨立洗手間的病房。 醫護人員和訪客進出病房都要遵從防護措施。

VRE 最大的傳播媒介是醫護人員,在接觸病人後沒有清洗雙手就探訪和接觸下一個病人。 近年醫院嚴格推行正確和必須洗手的訓練,所有醫護人員都必須參與學習。 曾經有報道認爲醫生的領呔亦可能是沾染和傳播細菌或病毒的媒介,所以近年許多醫生都放棄了配戴領呔。

(三)急症室的擁擠狀況

本年初的一份研究報導,發現從長期護理院轉送到急症室接受治療的長者,在出院回到院舍之後的一週内,患上呼吸道感染和腸胃炎症狀的數目,比沒有到過急症室的長者高出三倍以上。

許多病人在急症室輪候期間,都會擔心受到其他有傷風咳嗽、或嘔吐症狀的病人傳染。 身體狀況欠佳的長者,抵抗力更弱。 一些只需要縫針和傷口護理,或簡單治療的長者病人,急症室醫生都會儘量配合,治療後請救護車的醫護人員立即送囘原地。 其他需要詳細檢驗和較長時間治療的長者,診治完畢後經常要等候數小時才能夠運送回到護理院,增加受到感染的機會。

長期護理院的醫護人員在長者病人回歸後的一星期内,必須特別注意病人的狀況,以免出現感染症狀,將從醫院帶囘的細菌和病毒散播,波及其他病人。

患有傷風咳嗽和感冒症狀的病人,急症室負責篩檢的護士都會勸諭在輪候時戴上口罩,和其他病人保持距離。 如果出現嘔吐症狀,則要立即清理嘔吐物和進行環境消毒。 在寒冷的季節,呼吸道和腸胃感染的症狀大幅上升,急症室的空間有限,變得非常擁擠,甚至需要使用通道的空間來進行診治。 我們期待政府能夠增加撥款,擴建急症室和增加服務人員。

2012年3月21日星期三

控制毒癮

2012/3/19

(一)NAOMI 研究計劃
加拿大約有六萬至九萬人染上毒癮,要經常注射海洛英。 海洛英須然可以加熱化成氣體,經過鼻孔吸入,但因爲純度不足和雜質過多,藥效遠遜於經過靜脈注射。 長期注射非法的毒品,經常出現過量、發炎感染、失去工作和家庭,與及需要經違法的行徑攫取金錢來購買毒品等個人和社會問題。 估計平均每年政府要為一個癮君子付出 $45,000 以上來解決他們的健康、福利與及刑毀等費用。
2005 至 2008 年期間,溫哥華和滿地可合作進行一個研究,篩選了 251 個患有毒癮的人士,分作三批,提供注射用的海洛英,注射用的 Dilaudid 和口服的美沙酮。 跟進兩年之後,再評估不同治療方法的影響。 研究並沒有提供戒毒的方法,而是希望能夠減少使用毒品做成的損害。 研究發現注射藥物的兩組,近 90% 都願意繼續接受注射;而服用美沙酮的一組,只有約半數願意繼續治療。 治療的三個指標,使用非法毒品的日子,花費在毒品上的金錢、身體和心理健康指數在每一組中都有顯著的改善,但使用可卡因的習慣則仍然持續不變。 使用海洛英來治療無法戒除毒癮的人士,花費的金錢稍為低於使用美沙酮。
下一步的研究 (Salome Study),將會比較注射海洛英和 Dilaudid 的成效,而在第二階段將會改爲使用口服的 Dilaudid,看是否能夠達到近注射的效能。

(二)美沙酮的用處和副作用
一個 23 嵗患有精神病的年青人,間中注射海洛英來鬆弛減壓。 因爲沒有足夠的金錢,所以要求配給美沙酮來替代。 美沙酮計劃的對象是染上長期毒癮的人士,借助口服的美沙酮控制停止注射海洛英後脫癮的不適,並且希望可以逐漸減輕劑量來達到戒毒的目標。 個案中的年青人佯稱染上長期的毒癮,獲得配發美沙酮。 處方的醫生跟隨指引,第一天配給 20mg 的試劑,第二天給與 30mg。 年青人服食 30 毫克美沙酮的一小時後在巴士站昏倒,被送進急症室救治。 觀察 8 小時後病人醒轉,變得煩燥不安,要求出院回到戒毒宿舍。 員工在第二天早上發現病人倒斃床上,房間中有注射用的針筒,和病人慣常服用的精神科藥物。
美沙酮的吸收和排洩時間因人而異,如果劑量不足,並不能夠壓抑脫癮的症狀。 劑量過高,則可能出現中毒昏迷、休克和猝死的危險。 美沙酮滲入和滯留在脂肪組織,平均 要 22 小時才能夠排出一半的劑量。 如果病人再服食其它壓抑大腦神經運作的藥物,例如安眠藥、抗抑鬱素或注射海洛英,出現過量的風險便會倍增。 經靜脈注射的海洛英吸收迅速,通常在 10 分鐘内達到高峰,15 至 30 分鐘後被身體的器官組織分解,下降至一半的份量。 即使注射過量,如果能夠及時注射抑制劑 Narcan 和輔助心跳和呼吸,很快就會甦醒回復正常。

(三)配方藥物被濫用
一般配方藥物都是用以治病,但濫用配方藥物的情況日趨嚴重,包括止痛劑、安眠藥、鎮靜劑、與及興奮劑。 一位 20 嵗的年青人在路上踏滑板時被貨車撞倒,輾斷雙腿。 當初必需將膝以下的左右小腿切除,其後因為肌肉壞死,部份大腿亦要截斷,而且傷口出現細菌感染。 病人在六個月住院期間,每天都需要注射或服食止痛藥物,出院時仍舊每天需要服用高劑量的 Dilaudid。 病人的家庭醫生拒絕給與高劑量的配方,因爲擔心在缺乏監管情況下,可能出現過量的風險。 病人在外間購買非法的海洛英注射,但因爲欠缺金錢,無以爲繼,憤然將輪椅掀反,摔倒地上,導致髖較和盤骨碎裂而再度入院。
長期注射或服用高劑量的鴉片類止痛藥物都會做成生理和心理的倚賴。驟然停止或大幅減少劑量,在數小時後便會引發脫癮症狀。 症狀包括煩燥不安、出汗、發冷顫抖、噁心嘔吐、肌肉抽搐、眼淚鼻水失禁、腹痛肚瀉,和對藥物的極度渴求。 使用口服的美沙酮代替海洛英,亦需要逐漸遞增至能夠控制症狀的劑量。 如果病人願意合作,可以在日後逐漸減輕服食的份量。 Dilaudid 的副作用比美沙酮稍輕,劑量比較穩定,所以新的 Salome 研究計劃,將會以 Dilaudid 來取代海洛英,逐漸以口服劑代替注射。

2012年3月13日星期二

婦女盆腔痛症 Pelvic Pain Affecting Women

2012/03/12

(一)卵巢過度刺激症狀

近年許多不孕的夫婦都考慮嘗試人工受孕。 如果女性兩邊輸卵管閉塞、男性精子質量欠佳、或女性陰道有排斥精子的抗體,都可以採用體外人工授精的方法成孕。 為了增加排卵的數量,女性要連續 10 天接受促卵泡激素的注射,促使卵巢多個卵泡同時成長。 當超聲波檢查顯示卵泡已經成熟,就可以注射 HCG 激素刺激排卵;然後用窺鏡將卵子取出,在試管内與精子結合,培養成爲胚胎,再將胚胎植入母體子宮之内。
一位 35 嵗的女士在接受激素注射期間,感覺腹部鼓脹和疼痛,體重在 4 天内增加近 5 公斤,下肢和面孔呈現浮腫,而且感覺氣喘,因此來到急症室求助。 檢查發現腹部鼓脹,有腹水集結的跡象,而且壓力影響到肺量,以致感覺到氣促。 超聲波檢驗發現卵巢上出現多個 4 至 6 公分的水泡,而腹腔内有大量的腹水。 因爲腹水積聚的壓力,影響到肺部的呼吸量,所以要將腹水抽出減壓。
估計 1/10 接受刺激排卵注射的女性會出現卵巢過度刺激的症狀,所以必須經常跟進,根據雌激素上升的程度調整注射的劑量。 如果發現重量驟升,一天内超過兩公斤、腹部脹痛、噁心嘔吐、氣促、眩暈和排尿減少,就要儘快找醫生診治。

(二)宮外孕

一位 28 嵗的女性病人因爲下腹絞痛而來到急症室診治。 病人面色蒼白而且血壓偏低。 經過輸液、配血和輸送氧氣後,情況比較穩定。 病人在早上開始來經期,在 4 小時内已經濕透 6 個護墊。 上一次經期約在 5 至 6 週之前,經量並不多。 病人有經常的性行爲,但並沒有採取避孕措施。 驗孕檢查呈陽性,而且右下腹部有局部和傳遞性的痛楚。 臨床的超聲波檢驗確定子宮内沒有胚胎存在,但盤腔内有血液積聚。 經陰道做的詳細超聲波檢查顯示右輸卵管有異常的轉變。 因爲所有檢驗都顯示有宮外孕破裂出血的危險,所以立即轉介給婦產科醫生。
宮外孕的發生率近年上升至接近所有懷孕個案的 1% 至 2%,大部份的胚胎都黏附在輸卵管的位置,但亦有出現在子宮頸、卵巢和腹腔。 極少數的宮外孕能夠繼續成長至分娩。 但如果有破裂出血的現象,通常都要儘快動手術,止血和去除子宮外的胚胎組織,和修補輸卵管。 如果懷有宮外孕的時間不足 6 週,宮外孕的胚胎組織直徑在 3.5 公分以下,可以考慮注射 MTX (Methotrexate) 來停止胚胎的成長。 萎縮的胚胎組織會被身體分解吸收或隨經期流出。 初期懷孕的婦女,如果發現有出血和下腹絞痛的症狀,必須儘快找醫生診治。

(三)卵巢癌

卵巢癌是生長在卵巢中的惡性腫瘤,90% 來自卵巢的外皮細胞組織,其他包括分泌荷爾蒙的細胞組織、成胎細胞、和自輸卵管漫延至卵巢的癌細胞。許多女性都擔心患上卵巢癌,因爲難以根治;幸而卵巢癌並不常見。 80% 患有卵巢癌的女性,年齡都是在 50 嵗以上。 遺傳基因,例如帶有 BRCA1 和 BRCA2 基因的女性,患上乳癌和卵巢癌的機會都比較大。 家屬成員患有卵巢癌的人數越多,發病的風險愈大。 停經後服用純女性荷爾蒙補充劑亦會增加風險。
初期的卵巢癌並沒有明顯的症狀,幾個月後可能出現腹部脹悶、絞痛、胃灼熱、食欲不振、便秘、尿頻、腰背疼痛、體重突然下降,或增加(因爲腹水積聚)、感覺容易疲乏等長期症狀,都需要儘快請醫生診治。 診斷卵巢癌先由婦科檢查開始,如果發現卵巢有異常的變化,就要做超聲波素描,和測試血液内的癌症指標 CA-125 和 alpha 胎兒蛋白 (alpha fetoprotein )。 要確定癌症的嚴重性,仍然需要動手術檢查腹腔内的擴散程度和抽取細胞樣本。 晚期的卵巢癌會循淋巴腺擴散,與及散播到肝臟和肺部。
治療通常是結合手術、化療、和局部的輻射治療。 因爲 60% 卵巢癌都是在晚期才被發現,所以能夠存活多過五年的病人低於半數。 當腹水和腸道阻塞的症狀出現時,治療只能夠幫助病人抒解症狀。

2012年3月7日星期三

疲乏症狀 Fatigue Syndrome

2012/03/05

(一)評估疲乏症狀

許多人都經常感覺到非常疲倦,體力下降和缺乏幹勁。 工作過勞、承受過多的精神壓力、煩悶和缺乏睡眠,都會導致疲乏的感覺。 若果睡眠時間充足、飲食正常、沒有工作或家庭的壓力,但仍然感覺到疲乏,則需要找出原因。 身體和心理的病變,都可能導致疲乏的症狀。
評估疲乏的嚴重程度,可以做一個問卷式的測試,回答 9 個問題。 (一)在上一週,疲倦令到自己毫無幹勁。 (二)運動很快就觸發疲倦的感覺。 (三)是否很容易感覺到疲倦。 (四)疲倦影響到身體的活動和運作。 (五)疲倦使到難以繼續活動。 (六)疲倦做成多方面的困擾。 (七)因爲疲倦,以致不能履行一些任務和責任。 (八)疲倦構成嚴重的障礙。 (九)疲倦干擾到工作、家庭和社交生活。 如果每一個答案都和自己的感受相近,就要請醫生做進一步的評估。
疲乏反映許多不同的病因,如果早上起床時感覺正常,但開始普通的活動之後很快就感覺到疲倦,通常是因爲身體患病,以致影響體能。 但若果有充足的睡眠時間,醒來後仍然感覺疲倦和缺乏起床活動的意欲,則可能是基於精神和心理的障礙。 先要找出導致疲乏的原因,才能夠安排適當的治療。而評估長者的疲乏症狀,則必須檢討服用的藥物是否產生不良的效應。

(二)甲狀腺功能不足

一位 45 嵗的女藝人近期感覺表演時力不從心,非常疲倦,而且聲音變得沙啞。 當引吭高歌時左頸部有壓力感。 醫生檢查發現左頸部甲狀腺腫大,再詳細詢問,發現病人近期化妝時感覺皮膚變得乾燥和粗糙,經期變得不穩定,間格時間亦經常有差異,而且經期持續七天以上;失血量亦增加。
診斷甲狀腺功能失調只需要做簡單的驗血測試,測試甲狀腺促進素 TSH 。 如果甲狀腺分泌過度活躍,血液中 T3、T4 過高,腦下垂腺的 TSH 分泌就會下降。 如果甲狀腺分泌不足,血液中 T3、T4 過低,TSH 的分泌就會上升,刺激甲狀腺增加分泌。 個案中的女士證實是甲狀腺機能下降。
中國去年一個報導,發現每 15 個受訪者當中,就有一個患有甲狀腺功能不足的症狀,而甲狀腺腫大的個案亦增加達到一倍。 1995 年中國開始在食鹽内加進碘,預防因爲缺乏碘而導致甲狀腺不足的症狀。 同時間海苔亦成爲一種暢銷的食品,因此擔心可能是因為吸收過多的碘而出現反效果。 診斷甲狀腺腫大,可以安排超聲波檢查,觀察甲狀腺的結構形態。 分辨是良性的彌漫性腫大,還是有可疑的結節出現,再配合細針穿刺抽取細胞檢查,來排除甲狀腺癌。 幸而大部份甲狀腺的病變都屬於良性,而大部份的甲狀腺癌都可以根治。

(三)間歇酗酒和濫葯的後遺症狀

一位 46 嵗的男性廚師經常在星期一要求休假,因爲感覺頭痛和非常困倦。 檢查發現血壓偏高、心跳略爲加速、體溫稍為升高半度。 因爲症狀近似傷風頭痛,所以開始時醫生建議多補充水份和休息一至兩天;但因爲症狀經常都在同一週日出現,因此向家人查詢。 病人經常在週六下班後到外間遣興,包括喝酒、服食搖頭丸,與及促進男性機能的藥物。 因爲宿醉和服用藥物的後遺症,所以到週一仍然未能夠完全恢復。 基於個人體質和基因的分別,部份人服食搖頭丸後並沒有明顯的不良反應,但其他人在宿醉和服用興奮劑後的一至兩天,會感覺到情緒低落、缺乏幹勁、煩躁不安、記憶和思考都不能夠集中、視覺和味覺亦受到影響。 即使是間歇性的酗酒和濫葯,仍然會損害腦部神經。
自從去年夏季開始籌備,在本年度,溫哥華衛生局推行一個試驗計劃,供應免費的酒給與一些長期嚴重酗酒、無法戒除酒癮的人士。 試驗計劃希望可以減少因爲飲用含酒精的化學劑、例如嗽口水、鬚後水等而中毒的個案。 我們在急症室治理嚴重酗酒的病人,待他們醒來後都會提供輔導和安排入住戒酒宿舍,給與他們改過陋習的機會。 但“減少損害”的計劃須然有短暫的成效,但似乎忽視了長期酗酒對身體和精神方面的伐害。

2012年3月1日星期四

幼兒嚴重咳嗽 Severe Coughing in Children

2012/02/27

(一)小兒百日咳
自從去年 12 月至今,菲沙河沿岸地區出現 140 宗已經證實的百日咳個案。 百日咳是因爲上呼吸道受到細菌感染,細菌依附在纖毛黏膜層上,分泌毒素,做成破壞和導致發炎反應。 細菌感染力強,經咳嗽和打噴嚏散播在空氣之中,近距離吸入便會被傳染。
一個剛滿一月的嬰兒,開始有輕微的咳嗽,而父母亦患有輕微的傷風咳嗽症狀,當初病況並不嚴重。 數日後咳嗽變得頻密,吸氣時有喘聲,而且面色蒼白,開始嘔吐。 父母駕車到急症室途中,嬰兒突然停止呼吸,但父母並沒有接受過人工呼吸的訓練。 抵達醫院後立即開始搶救,但 45 分鐘後終告不治。
百日咳可以導致長達 6 至 12 週的嚴重咳嗽,一嵗以下的幼兒受到感染,可能出現肺炎、驚厥、腦炎等併發症狀。 少數的患病嬰兒更可能突然呼吸停頓,如果不能及時急救,便會因缺氧而死亡。 本省的嬰兒由兩個月大開始注射預防破傷風、白喉、百日咳、b 型嗜血桿菌、小兒麻痹、乙肝、預防腦膜炎和肺炎球菌的疫苗,但幼兒仍然有機會受到百日咳的感染。 疫苗的保護功能可以延伸 10 年,11 至 18 嵗的青少年要補加注射。 所有需要照顧或接觸幼年兒童的家屬和服務人員,與及經常有機會接觸年幼兒童的成年人都應該接受疫苗注射,以免成爲帶菌者傳染病菌給年幼兒童。

(二)呼吸道阻塞
農曆新年期間,一對年輕夫婦帶同嵗半大的兒子到朋友家拜年。 回家後發現兒子開始咳嗽,但並沒有發燒或鼻塞等症狀,以爲在友人家受到感染。 數日後家庭醫生檢查時發現小病人咳嗽非常頻密,而且呼吸時肺部有吹哨子的聲音,所以轉介至醫院。 因爲症狀疑似哮喘,所以在等待照肺部 X 光期間,嘗試用氧氣面罩輸送擴張氣管的藥物氣霧,但症狀並無改善。 X 光顯示右邊肺部有充氣腫脹和輕微肺炎的轉變,認爲右支氣管可能受到異物阻塞。 經父母同意進行支氣管窺鏡檢查,發現氣管内有一粒瓜子。 異物移除後呼吸比較暢順,但因爲有併發的輕微肺炎,需要留院醫治。
預防幼兒呼吸道受到異物阻塞,避免讓幼兒進食瓜子、花生和其他的硬殼果。 車厘子和葡提子體積較大,更可能哽塞主氣管,去皮和切開才可以給與幼兒進食。 其他食物亦必須切成小塊。 檢查所有玩具是否有脫落的部份,和不要將玩具留在嬰兒床内。 裂開的奶嘴要立即更換,和不要讓幼兒玩氣球。
較小的異物阻塞支氣管,經常被誤診為氣管發炎或哮喘。 如果主氣管受到阻塞,而病人仍然能夠咳嗽,不要阻撓,但必須儘快致電救護中心求助。 如果出現窒息症狀,則要立即開始急救,嘗試人工呼吸,拍打背部,和按壓胸部,希望壓力可以將異物迫出氣管。

(三)幼兒支氣管炎
在過去數週,患有呼吸道感染和腸胃炎的兒童數目衆多,所以兒童醫院的急症室非常擠擁,特別在晚間醫生診所關閉之後。 幼兒支氣管炎通常發生在寒冷的季節,3 至 6 個月大的嬰兒最容易受到 RSV 病毒感染而出現症狀。 病毒經常來自照顧嬰兒的父母或其他成員,經咳嗽或打噴嚏將病毒散播在空氣中。 如果家中有人吸煙,或居住在較為擠迫的環境,都比較容易受到感染。 喂飼人奶可以減少許多呼吸道和腸胃的感染症狀。 病毒侵襲細小的支氣管,令到黏膜腫脹以致管道閉塞。
初期的症狀是傷風咳嗽和發燒,其後兩三天内咳嗽轉劇而且呼氣時有喘的聲音,呼吸變得緊促,影響進食和睡眠。 幸而氣喘通常在 3 天後就會歇止,但咳嗽卻會持續兩至三週。
幼兒支氣管炎的病因是病毒感染,所以並沒有特效的藥物可以治療。 如果嬰兒拒絕進食、吸收水份不足,咳嗽和氣喘惡化、嘴唇變得淤藍,就需要到醫院診治。 醫院的治療通常是穩定嬰兒的狀況,補充水份、供應氧氣、與及吸入含麻黃素的水霧來擴張支氣管。 嚴重的感染個案,可以嘗試服用壓抑病毒的藥物,例如 Ribavirin。
要減少嬰兒患病的機會,患有傷風感冒症狀的家屬要避免接觸嬰兒,保持環境清潔和多洗手,並且不要在嬰兒週遭吸煙。