2012年6月27日星期三

無故消瘦 Unintentional Weight Loss

2012/06/25

73 嵗的黎太太以往身體健康,經常出外旅遊。 3 個月前在東南亞旅遊時開始感覺到身體不適,胃口欠佳和非常疲倦。 曾經到過醫院門診部檢查但並沒有顯著的轉變。 除卻輕微貧血以外,甲狀腺分泌、血糖、心臟、腎和肝臟功能正常。 肺 X 光檢查亦沒有發現。 因爲身體欠佳,終於決定提早回家。

病人最大的轉變是體重在 3 個月内由 55 公斤下降至 50 公斤,顯得疲弱,而且近一週内有晚間盜汗的感覺。 檢查發現有輕微發燒,小便有發炎的轉變,心跳超過每分鐘 100,血壓下降;因此轉介到醫院接受診治。

醫院内除卻重覆血液和尿液檢查外,立即開始注射抗生素和輸液,預防感染加劇。 血液測試發現除卻貧血外,血小板數目亦大幅下降,須然發燒,但白血球數目卻下降至危險點,肝酵素則上升。 CT 電腦素描發現肝臟和脾臟有輕微的脹大。 病人退燒後進行骨髓穿刺檢查,發現有慢性的 T 細胞淋巴癌。 癌症專科醫生建議病人接受化療,因爲近年化療方面的進展,45 嵗以下患淋巴癌的人士,超過 90% 病情可以受到控制。 即使較年長的人士,平均 5 年的存活率亦達到 60%。

中年人的體重通常都相當穩定,除非飲食不調,但若果體重突然下降超過 5% 或持續下降,即使沒有其他症狀,亦必需請醫生詳細檢查。

體重突然或持續下降,可能是基於長期的病症,或潛在的病變,必須及早診治。 統計顯示,體重驟降會增加其他疾病的死亡率,而對年長人士的影響更大。

導致體重突然下降的原因可以歸納為 3 大類,身體患病、心理和環境因素、和 10 至 36% 找不到原因的類別。 最常見導致消瘦的生理病變是癌病;腸胃病:例如胃潰瘍、腸炎、肝、膽和胰臟的病變、與及口腔和牙齒的痛症;內分泌失調,包括糖尿病、甲狀腺和腎上腺分泌異常。 心理病和環境的影響則包括嚴重的抑鬱症、腦部退化影響到食慾,進食和吞嚥的能力、營養不良、酗酒和濫用藥物。 貧困和缺乏社會支援亦是一個難以改變的原因。 獨居的長者很容易被忽略,家人和醫生必須互相配合,安排定期檢查身體和體重,與及評估智能和適應日常生活的能力,與及是否有自閉和抑鬱的轉變。 衡量每天進食的食物種類和熱能,如有需要,轉介至社區衛生局做家居的訪問和評估,安排護理和支援的服務。

問症和臨床檢查如果未能發現導致驟然消瘦的原因,就要進一步做血液、尿液和肺 X 光的檢查,再決定其他的篩檢情序。 定期跟進,病因通常都會逐漸浮現。

要改善無故消瘦的問題,首先要解決致病的原因,補充欠缺的維他命、礦物質、和鼓勵增加進食的份量和熱能。 許多年長人士都有不同的食物禁戒,以致偏食而缺乏均衡的營養。 醫院供應的例餐須然未必可口,但都經過營養師鑑定,比從外面購買的外賣食物衛生和有益處。 增加長者進食的份量可以在最適當的時間供應富於營養和熱能較高的食物,但不要過量,以免導致脹悶的感覺。 如果家人要上班工作,可以在早餐或晚餐時烹調長者喜愛的食物,再準備一些可以在日間隨意進食的點心和糕餅。 避免食用一些容易導致脹氣的食物和有汽的飲品,例如煎炸食品、荳類、未煮熟的蔬菜、尤其是西蘭花和椰菜花、與及蔥蒜。 注意牙齒和口腔的健康,如果假牙經常脫落,口腔太過乾燥,都會影響味覺和進食的意慾。 陪伴長者一起進食,讓他們感覺到家庭的溫暖,與及幫助他們將食物切成小塊,容易吞嚥。 減少糖、油和鹽之後,許多食物都會變得淡而無味,加進一些香料和調味劑,刺激食慾。 在進食一小時後可以提供半至一樽的營養補充劑。 鼓勵長者進食後稍為行動,幫助消化。

廣東人都相信補湯,但許多經過數小時煮沸的湯並沒有相應的營養價值,而改善消瘦最需要的是高熱能和富於營養的食物。

2012年6月20日星期三

近膽結石症狀 Gallstone & Symptoms alike

2012/06/18


(一)膽結石

每次談及膽結石,我們都會聯想到 40 後肥胖的中年婦女。 在年屆 60 嵗的加拿大人當中,20% 女性患有膽結石,比男性多兩至三倍。 第一民族患膽結石率更高達70 至 80%。 膽石可以分爲兩大類,大多數屬於膽固醇的沉積物,但與血液中膽固醇的含量無關。 其次是膽色素結石,成因是血紅球大量被破壞,釋出的血紅素形成膽色素。 膽石可以細少如沙粒,但亦有跟哥爾夫球體積相等的結石。

大部份膽囊内有結石的人士都沒有明顯的症狀,直至膽石排入膽管内導致阻塞,引發劇烈的膽絞痛。 症狀通常出現在吃得太飽或進食大量肥膩食物之後,上腹部覺得脹悶、絞痛,並且擴展到胸背和肩膊部位。 一小時之内絞痛達到最高峰,而且經常有噁心和嘔吐的現象。 若果膽石能夠排出膽管進入小腸,症狀就會自動消退。 如果膽石不能夠排出,並且出現細菌感染,症狀就會惡化,並且出現發燒發冷,與及黃疸的病徵,更可能引發胰臟炎。

傳統的膽囊切除手術,需要在上腹部切開 10 釐米將膽囊取出從膽管内取出結石後,  通常要放置入導管將膽汁引流到體外,直至傷口愈合。 近年已經大部份被腹腔窺鏡微創手術,和内窺鏡逆行膽道取石手術替代。

(二)HELLP 綜合症

一位第一次懷孕近 30 週的孕婦,在參加婚宴之後,感覺上腹部脹悶和絞痛,而且開始嘔吐。 初時以爲是食物不潔,嘗試服用一些中成藥來舒解症狀。 腹痛和嘔吐在半夜後加劇,而且病人覺得頭痛和渾身肌肉抽搐酸痛,終於決定到急症室診治。 初步的評估病人溫度攝氏 37.8、脈搏 120、血壓 145/90、呼吸正常、神智清醒,但有持續的腹痛和間歇嘔吐。 醫生檢查後安排輸液和注射降血壓藥物、驗血、做懷孕和腹部的超聲波檢查;並且通知婦產科當值醫生參與診斷。 臨床的檢查發現病人的血壓升高,而且有輕微的面部和下肢水腫。 右上腹部有反彈性的疼痛。 超聲波檢查顯示膽囊内有數顆 0.5 釐米以下的膽石,但並沒有阻塞和發炎的轉變。 胎兒體積符合 28 週的懷孕時間。 尿液有蛋白,而血液檢查報告顯示病人有溶血和血小板下降的轉變,肝酵素則上升超過 10 倍。

婦產科醫生認爲病人患有妊娠期高血壓和 HELLP 或俗稱胎毒綜合症狀,而且情況不穩定,決定安排進行剖腹分娩,但因爲血小板過低,必須先配備和補充血小板,以免手術期間嚴重出血。 病人突然出現全身痙攣的症狀而且陷入休克狀態,經搶救和手術之後只能夠救活嬰兒。 HELLP 和妊娠期高血壓綜合症同屬懷孕期的高危症狀,而往往被誤診作爲消化不良或膽石症狀。 懷孕期 HELLP 綜合症和膽石症狀相近,但基本的血壓量度、血液和尿液測試,已經可以顯示是否有患上的風險。

(三)中華肝吸蟲

網上流傳一個名為 “只有神騙沒有神醫”的輯錄,提及一些冒牌醫生鼓吹生吃泥鰍可以增強體質,而許多廣東人士,都喜愛將一些淡水魚片,略爲灼過便進食,以致感染肝蟲。

中華肝吸蟲寄生在螺和淡水魚之内,當人類食用帶有肝蟲的淡水魚生之後,囊狀幼蟲就會在十二指腸内破囊而出,逆行進入膽管,在膽管内發育成蟲,產下大量的蟲卵,經膽汁進入腸道,隨糞便排出。 如果糞便流入淡水之内,就會侵入螺和魚繼續孵化成長。

許多受到輕度感染的人士都沒有明顯的症狀,但嚴重的肝吸蟲感染,可以導致食慾不振、腹瀉和持續的發燒症狀。 肝吸蟲可以阻塞膽管,導致腹絞痛和黃疸症狀,近似膽石。 長期的感染,更可能引發膽管和膽囊炎,膽管癌和肝硬化等病變。

治療輕度的感染可以服用一至兩天的杜蟲藥,嚴重的感染可能需要動手術清除膽管的阻塞,但最重要是預防感染。 香港禁止食肆供應生吃的淡水魚生,但火鍋店和粥店仍然有生的魚片讓客人自己灼熟。 和其他生的肉類一樣,必須徹底煮熟才可以食用。 儲藏生肉和魚必須使用獨立的器皿,以免污染其他可以即食的食物。 處理生的肉或魚之後必須徹底清洗雙手,和不要讓貓和狗食用生的魚,增加感染和傳播的機會。

2012年6月12日星期二

細菌的生態平衡 Bacterial Ecosystem

2012/06/11


環保的意義,是要減少對環境做成污染和破壞。 生態系統則泛指在一個特定的環境内,生物和各種環境因素的相互影響,物質和能量的交流。 美國國家健康研究所在 2008 年開始一個爲期 5 年的研究計劃,希望能夠找出存活在健康人士,與及患病人士體内的微生物結構,進一步觀察微生物結構的改變對人類健康的影響。 研究的方法是從兩組人士的口腔、皮膚、下陰部位、腸道、鼻孔和肺部抽取細菌樣本,做細菌的基因組合測試。 人體内細菌和微生物的數量比人體細胞多出 10 倍,研究的設計是從 300 位志願人士體内抽取約 900 種細菌作爲研究的目標,測試細菌的基因組合。

自從盤尼西林面世以後,改變了人類對抗傳染病的歷史,救活了許多受到細菌感染頻臨死亡的病人。 但隨著藥廠大量生産不同的抗生素,抗生素已經從治療嚴重的傷口感染和傳染疾病,轉變成爲用於預防疾病。 一些醫生會因爲病人的要求,處方抗生素來治療普通病毒感染做成的傷風咳嗽症狀。 為了減少動物染病,許多環境擠迫的農場亦會在飼料内加進抗生素。 廣泛地使用抗生素,卻導致抗藥性的細菌在人類和動物體内滋生,再互相傳遞。 抗生素經糞便排進水裏,亦間接影響水裡微生物的生態平衡。

嬰兒懷在母親腹中時並沒有細菌寄生,但在出生的過程之中,就會沾染到母親產道,和環境中的細菌。 細菌繼續進占嬰兒的腸道,形成一個生態系統,而且更入侵呼吸道和泌尿道。 如果各種微生物的數量和比例維持平衡,不但不會致病,更有防止致病細菌入侵的功能。 經剖腹分娩出生的嬰孩,最初接觸到是醫護人員,週遭的環境,與及育嬰房內的其他幼嬰,微生物的組合就會有不同的轉變。 剖腹分娩的比例已經上升至所有分娩出生數目的 1/3。 餵哺母乳的嬰孩,更可以從初期的母乳中得到有保護性的細菌和抗體。 不足月或患病的初生嬰孩,若果需要用氧氣箱培育,或抗生素治療,建立一個正常微生物生態系統的過程就會嚴重受到障礙。

腸道中的微生物有助於建立人體的防疫系統,刺激腸道的淋巴組織生産對抗病菌的抗體。 因爲自少就並存,身體可以適應和分辨出有益的細菌,而專注於對抗有害病菌的入侵。 其他的作用,包括幫助消化和攝取營養,刺激腸道的細胞成長,阻止有害的微生物增生,與及預防疾病。 因爲正常的微生物有助於建立腸道的免疫功能,析別有害和無害的細菌,如果自少就被擾亂或破壞,日後身體對其他抗原產生過敏反應的機會就會增加。

服用能夠消滅多種細菌的抗生素,雖然可以治病,但亦嚴重擾亂身體内微生物的生態平衡,而且並不局限於腸道之内。 大部份的傷風或感冒症狀,都是因爲受到過瀘性病毒感染,但許多病情較爲嚴重的病人,仍然相信必須服食抗生素才可以痊愈,要求醫生配方。 加進飼料的抗生素,亦對動物體内的細菌生態做成影響。 濫用抗生素的結果,是將容易消滅的細菌清除,結果適者生存,餘下的是最猛惡和有多種抗藥性的細菌,而且在缺乏制衡的情況下,可以大量滋生。 最近有報導,一種含有硫磺成份的抗生素 Septra,經常用於治療膀胱炎和 MRSA 的皮膚感染,但除卻影響腸胃之外,更可能傷害肝臟和胰臟,與及導致過敏反應。

近年醫生發現調節腸道内的微生物比殺菌更爲安全有效,而且適用於治療腸道的發炎和感染症狀。 益生菌是對腸道有益處的微生物,包括乳酸菌與及一些酵母菌。 酸奶 ( Yogurt ) 是在牛奶中加進乳酸菌發酵而成,每一克應該含有一百萬以上的菌株,但近年亦有出產商因過度推廣酸奶的效能而被控罰款。 本國亦有許多益生菌的補充劑,但乳酸菌的含量和效能並不一定符合標準。 困難梭狀桿菌 ( C.difficile ) 的感染,是因爲過度服用抗生素的後遺症。 近年發現注入從正常人腸道抽取的糞便製劑,可以幫助感染到 C.difficile  的病人修復腸道微生物的生態平衡,消除症狀。

2012年6月6日星期三

一型糖尿病 Type 1 Diabetes Mellitus

2012/06/04

北美洲須然經濟不景,但大部份人仍然衣食無缺,而且體重過高和肥胖的人數與日俱增。 John Hopkins 大學的研究人員認爲如果趨勢持續,到了 2048 年,美國人一半以上都會屬於超重。 隨著體重上升,患上糖尿病的人數亦大幅增加,但 90% 都屬於成年人的二型糖尿病。

糖尿病的成因是因爲胰島素的分泌量或胰島素的功能不足,以致血糖標升,但一型和二型糖尿病有顯著的分別。 患有一型糖尿病的大部份都是年青人,胰臟内製造胰島素的 Beta 細胞,被身體的免疫系統攻擊,受到破壞而失去分泌功能;必需依賴注射胰島素才可以維持生命。 二型糖尿病發病較遲,受影響的大部份是成年人。胰島細胞生産的胰島素不敷應用,與及其他身體細胞組織對胰島素的作用出現抗拒,即使胰島素的分泌增加,仍然未能達到適當調節血糖的功能。90% 的糖尿病患者都屬於二型。

近年發現一型糖尿病亦有持續增加的趨勢,每年的發病率多出 3 至 5%。 原因至今尚未肯定。 有些研究人員認爲可能是對穀麥中的麥麩 (Gluten) 敏感所引發的排斥反應,但亦可能是其他的食物敏感。 其他的理論包括微生物感染,和免疫功能不協調。 較合理的解釋是患病兒童的胰島細胞已經受到免疫系統攻擊,再加上肥胖,胰島素的需求增加,以致加速分泌胰島素的細胞呈現衰竭。

一對夫婦帶同六嵗的女兒 Vicki 來到急症室診治。Vicki 尚有兩個妹妹。 家中 5 個人在上兩週都出現發燒和感冒症狀,但其他人已經痊愈。 Vicki 仍然有噁心、嘔吐和間歇的腹痛症狀。 Vicki 以往非常健康和活潑,但生病後體重在兩週内由 22 公斤下跌至 18 公斤。 在生病前 Vicki 曾經時常覺得口喝,特別喜愛喝水和果汁,而且再度開始尿牀。 急症室的血液檢查顯示血糖上升至 26 mmol/L, 血液酸鹼度下降至 pH 7.0,血液和尿液都出現酮体 (Ketones)。 Vicki 的症狀是初發現的一型糖尿病,急性併發導致酮酸中毒。 一型糖尿病有遺傳的傾向,通常出現在小學至初中期間,因爲染上感冒或其他病症而引發。 兒童若果出現糖尿病酮酸中毒症狀,簡稱 DKA,必需立即開始治療。

治療的方案是補充失去的體液和開始注射胰島素。 因爲嘔吐和大量排尿,患有 DKA 症狀的病人都會呈現脫水和血量不足的狀況。 輸液補充血量,有助於改善血液循環和腎臟的排泄功能。 緩慢地注入胰島素,幫助血糖逐漸下降,讓身體的細胞組織可以適應。 在血糖降至 17 mmol/L 時,同時輸入葡萄糖和鉀,可以減少低血糖和低鉀的症狀。

酮酸中毒症狀(DKA)是患有一型糖尿病兒童的急性併發症,父母必須有所認識,能夠讓孩子及時接受診斷和治療,才不會危害到生命。 如果懷疑兒童患有一型糖尿病,簡單的驗血和尿液測試已經可以確定。

治療一型糖尿病的方針是要將血糖回復正常,必需定時注射適當份量的胰島素,配合兒童的飲食,運動量和成長過程。 經常檢驗血糖和改善控制,可以減少併發症狀。 定期請醫生複檢,量度身高和體重,確保兒童的正常發育。 學懂處理和預防低血糖症狀,如果血糖過低,可能對兒童成長中的腦部造成損害。

典型的一型糖尿病,病因是身體的免疫功能錯誤破壞胰島的 Beta 細胞,以致缺乏胰島素,必需終生依賴注射胰島素維持生命。 目前須然有許多方便注射胰島素的注射器,自動注射泵和皮下血糖測試器,但嚴格的血糖控制亦相應增加低血糖症狀出現的風險。 除非學校有受過訓練的專人負責,學童在上學時的血糖控制亦難以監管。 注射胰島素亦無法完全避免視網膜、腎臟、和神經的病變,與及日後患上心臟血管疾病的風險。 胰臟和胰島細胞移植,可以幫助回復正常的血糖控制,但卻需要長期服用副作用相當多的抗排斥免疫抑制劑,而且移植的長期成功率尚待考證。

人類胚胎細胞可以培植成爲多種功用的幹細胞,若果在體外培植,就不會受到免疫排斥,移植之後亦不用服食免疫抑制劑;在動物實驗中已經取得初步的成果。 基因治療的研究亦可以應用於治療一型糖尿病,將幹細胞或身體細胞轉化成爲分泌胰島素的 Beta 細胞.

2012年6月2日星期六

預防摔倒 Fall Prevention

2012/05/28

年長人士許多都因爲不慎摔倒而受傷,嚴重的可能導致骨折,或頭部踫撞以致腦部受傷。 65 嵗以上的人士,1/3 在過去一年内曾經摔倒,而超過半數會再重覆。 智能衰退和以前曾經摔倒的人士,風險更大。 急症室接收的年長人士創傷個案,大部份亦因爲摔倒。

許多年長人士因爲長期病症,或風濕痛症,以致缺乏運動和營養不良,逐漸出現骨質疏鬆的變化,摔倒受到踫撞就會導致骨折。 手腕的骨折,雖然不屬於嚴重創傷,但卻會影響到日常生活。 典型的髖較折斷個案,年長人士在家或護理院中往側摔倒,因爲痛楚而再不能夠站立或坐下,受傷的下肢向外扭轉和比另一邊縮短。 必需儘快致電求助,請救護車送至醫院檢查和治理。 大部份的髖較折斷都需要動手術接駁固定,除卻手術和麻醉的風險以外,創傷、失血和痛楚亦難以承受,死亡率高達 10%。 如果不動手術接駁,長期臥床亦會出現褥瘡和肺炎等併發症狀,死亡率更高。 手術後的風險則包括骨骼不能愈合,下肢靜脈栓塞、傷口發炎、心、肺衰竭等症狀。 40% 病人在手術後需要轉送至康復中心或入住長期互理院。 半數的病人日後需要使用拐杖或其他的助行工具。 手術後的護理更要注重預防再次摔倒與及改善骨質疏鬆。

85 嵗的李先生由家人伴隨到診所接受例行的健康檢查。 李先生的健康狀況大致穩定,但在過去 6  個月内曾經摔倒 3  次,幸而都只是擦傷和輕微的淤傷。病歷包括高血壓、風濕痛、老人痴呆症狀,和在妻子離世後情緒不穩定。 服食的藥物包括降血壓的兩種藥物、治療風濕痛、抗抑鬱、和老人痴呆症的藥物,與及間中需要服用安眠藥。 李先生可以自己行動,但視力開始退化,而且經常將老花鏡和近視鏡混淆。

評估李先生摔倒的風險,需要知道導致摔倒的原因,在戶外或戶内。年長人士如果驟然轉換眼鏡的度數或改用漸進鏡,可能在短期内無法適應。 老花鏡只有放大的作用,適用於近距離閲讀,不能夠在走動和外出時配戴。 到外間活動,配戴單光的近視鏡會比較安全。 如果能夠動手術矯正白内障,亦有助於改善視力和減少摔倒的風險。

服用多種的藥物亦經常出現副作用而增加摔倒的風險, 尤其是降血壓的藥物、安眠藥、鎮靜劑、抗抑鬱和風濕藥物。 治療老人痴呆症狀的藥物,更會導致眩暈和心跳緩慢的症狀。 但在決定更改和停止藥物之前,必需考慮藥物的療效和停止服用後的影響。 例如服用降血壓藥物,可以量度躺下和站起時的血壓,作爲比較。 如果站起時血壓驟降,則需要將劑量調節。

預防摔倒先要瞭解導致摔倒的原因,而許多時候摔倒的風險是可以預料和避免。 年長的人士故然比較容易摔倒,但有許多方法可以減少摔倒的風險。例如日間在家中走動很少會跌倒。 但若果在半夜起床如廁,走廊中有絆腳的墊子、鞋或其他雜物,而沒有燈光,倉猝往洗手間的途中,摔倒的機會就會倍增。只要將絆腳的物件清除,和在走廊設置夜間的照明燈,摔倒的風險就可以減少。

要減少摔倒的風險,鼓勵年長人士多做運動和參與活動,強化肌肉和保持身體的平衡。 因應體能,學習跳舞、太極、和舒展肢體的運動。 社署的職業治療師,可以幫助改善家居的安全,例如在浴室、走廊、和樓梯旁邊設置扶手。 配備適用的助行工具,例如拐杖或助行車,與及指導正確的使用方法。適量補充鈣和維他命 D,在夏天多出外走動。 請醫生定期檢查所有服用的配方藥和成藥;尤其是鎮靜劑和安眠藥,逐漸減少一些不必要的藥物,或調節劑量。 研究顯示經常服用安眠藥的年長人士,死亡率比沒有服用安眠藥的人士高數倍。 控制風濕痛症,增加關節和肌肉的活動功能。 外出時配戴單一度數的近視眼鏡,和儘快做矯正白内障的手術。在冬天和下雨天,外出時要穿著防濕滑的鞋。 站立不穩的年長人士,多加照顧,並考慮穿著保護髖關節的護罩與及使用助行工具。