2018年3月29日星期四

醫道 Practice of Medicine (繁體)

2018/03/26

() 學習和工作的態度

開始臨近完結,我們都希望為學生提供一些輔導和指引。 選擇進修科目或職業,如果要做得好必須對日的工作能夠產生興趣和愛好。 在工作中取得樂趣和滿足。 當廚師必須對烹飪有興趣,願意創新嘗試。 當醫生亦需要有自己的理想,從教學、護理病人和研究中實踐。 如果能夠敬業樂業,就不會出現因過度勞累或精神壓力導致崩潰現象。 家庭和朋輩的支持亦有助於工作的取向。

須然學徒制度已經很少採用,但不論普身種行業,如果在開始期間有前輩導師引領指導,犯錯的機會就可以減少,而且更容易朝著正確方向邁進。 只要願意虛心求教, 自然能夠找到好的導師。 不要忽略有多年工作經驗的父母、朋友、和以更具學識見解和技能的同學作為模範。

在學院就讀的學生,將會在未來的日子和同學、教師建立長久的關係。 除卻學習書本上的智識,情緒智商亦有重大的影響。 嘗試感覺和識別自己和他人的情緒,分辨不同的感受和情緒的高起伏、引導思想和行為。 能夠控制自己的情緒和更深入瞭解別人的感受,對交朋友和在工作間和同事相處都有莫大的幫助。

() 病人和醫生的溝通

醫生的基本訓練,除卻認識各種病症和治療方法,更需要懂得和各種同類型和年歲的人溝通,聆聽和適當地詢問症狀,配合身體檢查來找出病因。 每年醫學會都有病人投訴醫生態度粗魯囂張、聲調高昂,和不理會病人家屬的擔憂。 部份病人認為醫生沒有解釋清楚,或不能夠理解治療的程序和重要性。 醫學會建議醫生要檢討和病人交流的態度和語言,改善接收和提訊息的技巧。 和其他服務行業一樣,要對方感覺到被重視和能夠專注為他們解決問題。 若果醫生必需要處理其他事項,向病人解釋原因,引進和介紹其他醫療團隊成員繼續照顧病人。 近年引進許多電子科技,許多醫院都採用電腦病歷記錄,測試和治療的程序都需要經電腦輸入。 病人經常感覺醫生投放在電腦的時間比面對互動的時間長。 其中一個解決方法是在使用電腦輸入檢測程式時解釋測試的目的,與及向病人展示和解釋測試結果。

為了確保醫生的執業水平,大部份在醫院工作的醫生,每年都要接受評估,包括效率、是否有醫療出錯的事故或被投訴,與及相互之間的評審,包括同組醫生、和其他醫護人員的意見。 但人手短缺和應付病人數目與日俱增的情況仍待改善。

() 循證醫學和新科技

近年西方醫學都推行循證醫學,結合可靠的臨床實例證據、醫生的專業智識、配合病人的期望和價值觀來提供治療;希望可以達到最佳的療效。 循證醫學亦會因為研究設計的取向,影響數據收集和分析的結果。 如果研究受到利益支配,必須審慎考慮研究結果是否可靠。 美國運動醫學科的常見現象, 如果要推行一種的治療方法,只需要聘請一位名醫,一位著名的運動員,和在報刊上頭版報導,許多人就會相信是值得花錢的治療方法。

醫療人員許多都會因循慣例採用自己熟悉的治療方法和程序,但醫學不斷創新,必需隨著新的發現,繼續學習和改進。 以往穿刺頸部和深層靜脈,都是憑藉身體表面的標記進針,現在已經採用超聲波檢視引導穿刺。 內窺鏡手術亦取代了許多以往需要較大切口的手術。

每年都有許多新的藥物推出,通常都有良好的療效和少副作用的數據;但經常在使用一段時間以後,就發現有當初未能預期的不良反應或危害健康的風險。 採用新的藥物或治療方法,必需妥善跟進和定期檢測。 醫生需要繼續進修與時並進,審慎照顧病人,不要導致損害。

医道 Practice of Medicine (简体)

2018/03/26

() 学习和工作的态度

开始临近完结,我们都希望为学生提供一些辅导和指引。 选择进修科目或职业,如果要做得好必须对日的工作能够产生兴趣和爱好。 在工作中取得乐趣和满足。 当厨师必须对烹饪有兴趣,愿意创新尝试。 当医生亦需要有自己的理想,从教学、护理病人和研究中实践。 如果能够敬业乐业,就不会出现因过度劳累或精神压力导致崩溃现象。 家庭和朋辈的支持亦有助于工作的取向。

须然学徒制度已经很少采用,但不论普身种行业,如果在开始期间有前辈导师引领指导,犯错的机会就可以减少,而且更容易朝着正确方向迈进。 只要愿意虚心求教, 自然能够找到好的导师。 不要忽略有多年工作经验的父母、朋友、和以更具学识见解和技能的同学作为模范。

在学院就读的学生,将会在未来的日子和同学、教师建立长久的关系。 除却学习书本上的智识,情绪智商亦有重大的影响。 尝试感觉和识别自己和他人的情绪,分辨不同的感受和情绪的高起伏、引导思想和行为。 能够控制自己的情绪和更深入了解别人的感受,对交朋友和在工作间和同事相处都有莫大的帮助。

() 病人和医生的沟通

医生的基本训练,除却认识各种病症和治疗方法,更需要懂得和各种同类型和年岁的人沟通,聆听和适当地询问症状,配合身体检查来找出病因。 每年医学会都有病人投诉医生态度粗鲁嚣张、声调高昂,和不理会病人家属的担忧。 部分病人认为医生没有解释清楚,或不能够理解治疗的程序和重要性。 医学会建议医生要检讨和病人交流的态度和语言,改善接收和提讯息的技巧。 和其他服务行业一样,要对方感觉到被重视和能够专注为他们解决问题。 若果医生必需要处理其他事项,向病人解释原因,引进和介绍其他医疗团队成员继续照顾病人。 近年引进许多电子科技,许多医院都采用电脑病历记录,测试和治疗的程序都需要经电脑输入。 病人经常感觉医生投放在电脑的时间比面对互动的时间长。 其中一个解决方法是在使用电脑输入检测程式时解释测试的目的,与及向病人展示和解释测试结果。

为了确保医生的执业水平,大部分在医院工作的医生,每年都要接受评估,包括效率、是否有医疗出错的事故或被投诉,与及相互之间的评审,包括同组医生、和其他医护人员的意见。 但人手短缺和应付病人数目与日俱增的情况仍待改善。

() 循证医学和新科技

近年西方医学都推行循证医学,结合可靠的临床实例证据、医生的专业智识、配合病人的期望和价值观来提供治疗;希望可以达到最佳的疗效。 循证医学亦会因为研究设计的取向,影响数据收集和分析的结果。 如果研究受到利益支配,必须审慎考虑研究结果是否可靠。 美国运动医学科的常见现象, 如果要推行一种的治疗方法,只需要聘请一位名医,一位著名的运动员,和在报刊上头版报导,许多人就会相信是值得花钱的治疗方法。

医疗人员许多都会因循惯例采用自己熟悉的治疗方法和程序,但医学不断创新,必需随着新的发现,继续学习和改进。 以往穿刺颈部和深层静脉,都是凭借身体表面的标记进针,现在已经采用超声波检视引导穿刺。 内窥镜手术亦取代了许多以往需要较大切口的手术。

每年都有许多新的药物推出,通常都有良好的疗效和少副作用的数据;但经常在使用一段时间以后,就发现有当初未能预期的不良反应或危害健康的风险。 采用新的药物或治疗方法,必需妥善跟进和定期检测。 医生需要继续进修与时并进,审慎照顾病人,不要导致损害。


2018年3月21日星期三

胸部疼痛 Chest Pain (繁體)


2018/03/19

() 左邊胸痛症狀

左邊胸痛,若果感覺有緊搐、壓迫和透不過氣的感覺,必須儘快致電 911 求助,排除心臟病突發的可能性。 果家裡有阿司匹林,而沒有對阿司匹林藥物敏感的先例,或容易出血的病症,立即嚼碎二粒吞服。 若果有心絞痛的病歷,而備有硝酸甘油藥丸或噴劑,立即按照配方指示使用。 硝酸甘油有降血壓作用,使用後不要突然站起或走動,以免血壓驟降導致昏厥。 心臟病引發的痛楚可能傳遞到手臂、肩背、頸和牙關,並且伴隨有氣促、虛弱、眩暈、噁心、冒冷汗等症狀。 即使症狀較為輕微,如果持續和屬於高危人士;例如患有血壓高、糖尿病、高血脂、肥胖、曾經有心臟病發、或其他血管栓塞的病歷,亦需要儘快找醫生檢查。

非心臟病引發的胸痛,通常局限於一個部位,咳嗽、噴嚏、突然改變姿勢亦可能引發痛楚。 胃酸逆流,刺激食道,疼痛感覺近似心臟病,但口腔感覺有酸味。 硝酸甘油有鬆弛不如意肌肉的功效,亦會減輕食道灼傷的痛楚,必須憑藉詳細檢查確定痛楚並非來自心臟的病變。 胸部軟組織和肋骨創傷、肺炎、胸膜發炎、肋骨神經受損或被病毒侵襲、肺動脈栓塞、精神壓力,都會引發胸部痛的感覺。

() 肺血管栓塞的風險和症狀

肺血管栓塞,大部份是因為腿部深層靜脈內的血栓塊脫落,流注到肺部主血管的分叉點或分支血管內沈澱做成栓塞。 少數血栓塊來自盆腔、腎、上肢靜脈和右邊心房。

典型的症狀是突發的胸部痛,隨著深呼吸咳嗽加劇,而且有氣促,缺氧等徵狀。 致病的風險包括年歲,90% 致命的個案都發生在 50 歲以後。 活動量減少,例如因為下肢骨折、癱瘓、長期臥床,或患有其他重病。 靜脈曲脹或穿刺多次靜脈導致靜脈發炎。 上心房顫動、或心臟衰竭。 下肢脊椎或盆腔的創傷。 多種腫瘤,尤其是患有胰腺癌、肺癌、結腸癌、胃癌等都會增加風險。 妊娠期間或長期服食避孕藥,都會增加在靜脈內形成血栓的機會。 其他病症,例如肥胖、血液特別容易凝固、糖尿病患者,都較容易出現肺血管栓塞的病變。 診斷可以憑藉測試血液內的 d 二聚體,反是否有血栓塊凝聚,與及 CT 肺動脈造影。

臨床評估肺血管栓塞的風險,包括年歲 50 以上、心跳高於 100、血液氧氣飽和度低於 95%、單一邊腿部腫脹、咳血、近期動過手術或下肢創傷、服食女性荷爾蒙、有肺血管或深層靜脈栓塞的病歷。 如果屬於高風險加上有徵狀,就要做進一步的檢查確定。

() 胸肋神經痛症狀

胸部疼痛,排除心肺病變以外,亦可能因為胸肋、肋間神經、和胸部肌肉受損導致痛楚。 胸肋之間的肌肉,軟骨關節和韌帶,都可能因為上肢突然發力扭轉、碰撞、或重覆動作勞損受傷。 嚴重咳嗽、病毒感染、女士的乳房病變,亦會導致肋間神經痛。 胸肋間的痛楚,通常會因為姿勢轉變、轉動或伸展、深呼吸或咳嗽加劇。 局部按壓會有浮腫、肌肉緊搐和疼痛的感覺。

帶狀皰疹經常在胸肋之間出現,在紅疹出現前受影響的神經區會有間歇的灼痛感覺。 輕輕觸摸亦會感覺痛楚。 一至三天後紅疹出現,逐漸演變成為丘疹,繼而變為水泡。 1/3 成年人會有帶狀皰疹症狀,通常在 50 歲以後發病。 帶狀皰疹的皮膚症狀通常會在兩至四週內消退,但 10 20% 病者會引發皰疹後的神經痛,而且可能影響局部的肌肉運作。

2010 年開始,省政府推行預防水痘疫苗,在週歲和入學前分兩次注射。 如果沒有感染過水痘,病毒就不會入侵留存在神經節內,在日後引發帶狀皰疹。 50 歲以上人士,亦可以接種預防帶狀皰疹的疫苗,預防功效達到 90%

胸部疼痛 Chest Pain (简体)


2018/03/19

() 左边胸痛症状

左边胸痛,若果感觉有紧搐、压迫和透不过气的感觉,必须尽快致电 911 求助,排除心脏病突发的可能性。 果家里有阿司匹林,而没有对阿司匹林药物敏感的先例,或容易出血的病症,立即嚼碎二粒吞服。 若果有心绞痛的病历,而备有硝酸甘油药丸或喷剂,立即按照配方指示使用。 硝酸甘油有降血压的作用,使用后不要突然站起或走动,以免血压骤降导致昏厥。 心脏病引发的痛楚可能传递到手臂、肩背、颈和牙关,并且伴随有气促、虚弱、眩晕、恶心、冒冷汗等症状。 即使症状较为轻微,如果持续和属于高危人士;例如患有血压高、糖尿病、高血脂、肥胖、曾经有心脏病发、或其他血管栓塞的病历,亦需要尽快找医生检查。

非心脏病引发的胸痛,通常局限于一个部位,咳嗽、喷嚏、突然改变姿势亦可能引发痛楚。 胃酸逆流,刺激食道,疼痛感觉近似心脏病,但口腔感觉有酸味。 硝酸甘油有松弛不如意肌肉的功效,亦会减轻食道灼伤的痛楚,必须凭借详细检查确定痛楚并非来自心脏的病变。 胸部软组织和肋骨创伤、肺炎、胸膜发炎、肋骨神经受损或被病毒侵袭、肺动脉栓塞、精神压力,都会引发胸部痛的感觉。

() 肺血管栓塞的风险和症状

肺血管栓塞,大部分是因为腿部深层静脉内的血栓块脱落,流注到肺部主血管的分叉点或分支血管内沉淀做成栓塞。 少数血栓块来自盆腔、肾、上肢静脉和右边心房。

典型的症状是突发的胸部痛,随着深呼吸咳嗽加剧,而且有气促,缺氧等征状。 致病的风险包括年岁,90% 致命的个案都发生在 50 岁以后。 活动量减少,例如因为下肢骨折、瘫痪、长期卧床,或患有其他重病。 静脉曲胀或穿刺多次静脉导致静脉发炎。 上心房颤动、或心脏衰竭。 下肢脊椎或盆腔的创伤。 多种肿瘤,尤其是患有胰腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌等都会增加风险。 妊娠期间或长期服食避孕药,都会增加在静脉内形成血栓的机会。 其他病症,例如肥胖、血液特别容易凝固、糖尿病患者,都较容易出现肺血管栓塞的病变。 诊断可以凭借测试血液内的 d 二聚体,反是否有血栓块凝聚,与及 CT 肺动脉造影。

临床评估肺血管栓塞的风险,包括年岁 50 以上、心跳高于 100、血液氧气饱和度低于 95%、单一边腿部肿胀、咳血、近期动过手术或下肢创伤、服食女性荷尔蒙、有肺血管或深层静脉栓塞的病历。 如果属于高风险加上有征状,就要做进一步的检查确定。

() 胸肋神经痛症状

胸部疼痛,排除心肺病变以外,亦可能因为胸肋、肋间神经、和胸部肌肉受损导致痛楚。 胸肋之间的肌肉,软骨关节和韧带,都可能因为上肢突然发力扭转、碰撞、或重覆动作劳损受伤。 严重咳嗽、病毒感染、女士的乳房病变,亦会导致肋间神经痛。 胸肋间的痛楚,通常会因为姿势转变、转动或伸展、深呼吸或咳嗽加剧。 局部按压会有浮肿、肌肉紧搐和疼痛的感觉。

带状疱疹经常在胸肋之间出现,在红疹出现前受影响的神经区会有间歇的灼痛感觉。 轻轻触摸亦会感觉痛楚。 一至三天后红疹出现,逐渐演变成为丘疹,继而变为水泡。 1/3 成年人会有带状疱疹症状,通常在 50 岁以后发病。 带状疱疹的皮肤症状通常会在两至四周内消退,但 10 20% 病者会引发疱疹后的神经痛,而且可能影响局部的肌肉运作。

2010 年开始,省政府推行预防水痘疫苗,在周岁和入学前分两次注射。 如果没有感染过水痘,病毒就不会入侵留存在神经节内,在日后引发带状疱疹。 50 岁以上人士,亦可以接种预防带状疱疹的疫苗,预防功效达到 90%

2018年3月13日星期二

腰背痛 Low Back Pain (繁體)


2018/03/12

() 腰背痛的病因

腰酸背痛是緊接皮膚問題後最常找家庭醫生治理的症狀;亦是導致要提早退休以致損失收入的一大原因。 大部份人都曾經感受過腰酸背痛,估計半數需要找醫生診治。 急性腰背痛是泛指 12 週以下的背痛,如果症狀維持超過 12 週就列入長期痛症。

家庭醫生通常將腰背痛分為 4 大類, 背骨和筋骨以外的痛症例如腎石絞痛或大動脈撕裂。 中央脊椎神經受壓迫或因椎間盤突出擠壓旁支神經根。 嚴重的脊椎病變,例如細菌感染灌濃或癌細胞擴散至脊椎。 但 90% 都屬於沒有特殊原因的腰酸背痛。

醫生通常可以憑藉重點詢問和身體檢查排除嚴重的病症。 如果沒有創傷、細菌感染、或癌病擴散等跡象,照 X 光或電腦斷層素描並不有助於診治。 醫生會和病人探討可能引發腰背痛的原因,例如重覆動作導致的勞損,或錯誤坐姿或站姿對腰背構成壓力,先作改善。 適當的物理治療,例如熱敷、按摩、調校姿勢、局部搽或貼的舒筋止痛藥物,與及輕量的口服消炎止痛藥物,都有助於抒減症狀,維持病人的活動能力,以免筋肌因為缺乏活動變得緊縮和僵硬。

() 腰椎斷折

腰椎的五截脊骨,承托上身、連接下端的骶骨和盤骨,是脊骨中最強最有力的一段。 連繫和穩定腰椎的筋肌亦是最強健的肌肉組織。腰椎骨折或壓碎,通常是因為嚴重創傷,或骨骼出現病變而變得脆弱。

嚴重創傷,例如車禍、從高處下墮、或其他運動創傷,可能導致脊椎骨折。 壓破性骨折,若果只是腰椎前端受損,不會造成神經損害,但背痛可能維持數月。 脊骨爆裂,整個脊椎體破裂,骨骼碎片可能後移壓迫脊髓或旁支神經,導致不同程度的損害。 緊急煞車、或被重物撞擊,背部脊骨驟然彎曲伸展,前後的韌帶和筋肌都可能撕裂,脊骨變得不平衡和不穩定。 脫臼型骨折,脊骨可能在斷裂處移動,神經受到擠壓損害,甚至將脊髓神經切斷,嚴重影響下肢的運作和活動能力。

骨質疏鬆或營養不良,以致脊骨變得脆弱,或脊骨被癌細胞或細菌侵襲;輕度的撞擊或扭傷,已經可以導致脊椎骨折。 女性應在停經前開始服用維他命 D 和鈣質補充劑、或減少骨質流失的藥物;並且要儘量找出、控制或去除致病的因素。 經常運動可以強化肌肉和筋骨,幫助脊骨吸納鈣。

() 影響脊骨的嚴重病變

許多脊骨以外的病症,都會引發腰背痛的感覺。 髖較的風濕痛症,腸臟病變,例如胰腺炎和腎石,下肢血管栓塞和大動脈腫瘤,病毒感染;但通常都有其他伴隨的症狀可以辨認。

若果脊椎旁支神經受到擠壓,就會引發隨著神經分佈的腿部痛楚。 中央椎管狹窄,脊髓受損,雙側臀部、大腿都會感覺痛楚,行動會令痛楚加劇。 體檢時會發現下肢失去皮層觸覺或痛楚感覺,神經反射減弱,局部肌肉無力或萎縮。 如果下肢行動能力嚴重受到影響,就要做進一步檢查。 但較輕度症狀,治療仍然以矯正姿勢,適當運動和物理治療為主。

嚴重的脊椎病變,通常有其他警兆,例如脊髓末端受到壓逼損害;排尿和排便都會出現困難或失控、雙腿無力、臀部和大腿內側痲痺或失去感覺。 經常注射毒品、免疫功能失調或脊椎動過手術,若果出現發燒和嚴重背痛,就要排除脊骨受到細菌感染的可能性。 患有乳腺、肺、大腸和前列腺癌的病人,癌細胞可能擴散至脊椎。 年長人士、患有骨質疏鬆、經常服用類固醇類藥物,突發的腰背痛可能是因為脊椎骨壓碎。 嚴重的類風濕和強直性脊椎炎都會影響脊骨;需要進一步的治療。

腰背痛 Low Back Pain (简体)


2018/03/12

() 腰背痛的病因

腰酸背痛是紧接皮肤问题之后最常找家庭医生治理的症状;亦是导致要提早退休以致损失收入的一大原因。 大部分人都曾经感受过腰酸背痛,估计半数需要找医生诊治。 急性腰背痛是泛指 12 周以下的背痛,如果症状维持超过 12 周就列入为长期痛症。

家庭医生通常将腰背痛分为 4 大类, 背骨和筋骨以外的痛症,例如肾石绞痛或大动脉撕裂。 中央脊椎神经受压迫或因椎间盘突出挤压旁支神经根。 严重的脊椎病变,例如细菌感染灌浓或癌细胞扩散至脊椎。 但 90% 都属于没有特殊原因的腰酸背痛。

医生通常可以凭借重点询问和身体检查排除严重的病症。 如果没有创伤、细菌感染、或癌病扩散等迹象,照 X 光或电脑断层素描并不会有助于诊治。 医生会和病人探讨可能引发腰背痛的原因,例如重覆动作导致的劳损,或错误坐姿或站姿对腰背构成压力,先作改善。 适当的物理治疗,例如热敷、按摩、调校姿势、局部搽或贴的舒筋止痛药物,与及轻量的口服消炎止痛药物,都有助于抒减症状,维持病人的活动能力,以免筋肌因为缺乏活动变得紧缩和僵硬。

() 腰椎断折

腰椎的五截脊骨,承托上身、连接下端的骶骨和盘骨,是脊骨中最强最有力的一段。 连系和稳定腰椎的筋肌亦是最强健的肌肉组织。腰椎骨折或压碎,通常是因为严重创伤,或骨骼出现病变而变得脆弱。

严重创伤,例如车祸、从高处下堕、或其他运动创伤,可能导致脊椎骨折。 压破性骨折,若果只是腰椎前端受损,不会造成神经损害,但背痛可能维持数月。 脊骨爆裂,整个脊椎体破裂,骨骼碎片可能后移压迫脊髓或旁支神经,导致不同程度的损害。 紧急煞车、或被重物撞击,背部脊骨骤然弯曲伸展,前后的韧带和筋肌都可能撕裂,脊骨变得不平衡和不稳定。 脱臼型骨折,脊骨可能在断裂处移动,神经受到挤压损害,甚至将脊髓神经切断,严重影响下肢的运作和活动能力。

骨质疏松或营养不良,以致脊骨变得脆弱,或脊骨被癌细胞或细菌侵袭;轻度的撞击或扭伤,已经可以导致脊椎骨折。 女性应在停经前开始服用维他命 D 和钙质补充剂、或减少骨质流失的药物;并且要尽量找出、控制或去除致病的因素。 经常运动可以强化肌肉和筋骨,帮助脊骨吸纳钙。

() 影响脊骨的严重病变

许多脊骨以外的病症,都会引发腰背痛的感觉。 髋较的风湿痛症,肠脏病变,例如胰腺炎和肾石,下肢血管栓塞和大动脉肿瘤,病毒感染;但通常都有其他伴随的症状可以辨认。

若果脊椎旁支神经受到挤压,就会引发随着神经分布的腿部痛楚。 中央椎管狭窄,脊髓受损,双侧臀部、大腿都会感觉痛楚,行动会令痛楚加剧。 体检时会发现下肢失去皮层触觉或痛楚感觉,神经反射减弱,局部肌肉无力或萎缩。 如果下肢行动能力严重受到影响,就要做进一步检查。 但较轻度症状,治疗仍然以矫正姿势,适当运动和物理治疗为主。

严重的脊椎病变,通常有其他警兆,例如脊髓末端受到压逼损害;排尿和排便都会出现困难或失控、双腿无力、臀部和大腿内侧麻痹或失去感觉。 经常注射毒品、免疫功能失调或脊椎近期动过手术,若果出现发烧和严重背痛,就要排除脊骨受到细菌感染的可能性。 患有乳腺、肺、大肠和前列腺癌的病人,癌细胞可能扩散至脊椎。 年长人士、患有骨质疏松、经常服用类固醇类药物,突发的腰背痛可能是因为脊椎骨压碎。 严重的类风湿和强直性脊椎炎都会影响脊骨;需要进一步的治疗。