2017年1月28日星期六

為何做醫生 Why do Doctors practice medicine

2017/01/23

() 醫生的工作目標

近期一個專訪,問及不同的醫生為什麼選擇行醫。 除卻穩定的工作和收入以外,部份醫生希望能夠為一些需要協助的病人團體爭取權益,例如愛滋病患者、患有長期病症的兒童、不懂英語和經濟困厄的新移民、和在危急情況下被忽略的病人。 一位癌症專科醫生,觀察到一些癌症病人在剩餘的存活期間,更懂得珍惜時間和生命的寶貴,能夠放棄名利的追求,爭取時間和至親好友相聚,完成更有意義的心願。

從事醫學研究的醫生,當然希望能夠有突破性的發現,例如研製新的疫苗保護眾多的病人。 但亦有從事基本研究的醫生,搜集數據確定維他命補充劑對預防心臟血管疾病和癌症的功能,提供可靠的資料讓病人參考。

手術科的醫生,經常要在危急情況下為病人動手術。 每一個手術醫生都希望手術能夠準確無誤,但偶然總有不能夠預知的意外或併發症狀出現,所以必需病人和親屬溝通,讓大家瞭解動手術的原因和目標,與及存在的風險。 除卻能夠在緊迫的時間之內聆聽、診斷、決定治療程序和實施以外,醫生更需要將經驗積聚的學識和技能,灌輸給見習醫生和學生,讓他們日後能夠承擔照顧病人的責任。

() 家庭醫生的培訓和工作

要成為一個家庭醫生,醫學院畢業後考試合格,還需要接受兩年包括內、外、男、婦、兒、精神科的家庭醫學訓練,再經考試甄別合格,才能夠執業,往後每年要繼續進修 50 小時。 2015 年的統計,加拿大有約 4 萬位家庭醫生,15% 已經超過 65 歲的退休年齡,而 34 歲以下的只有 9%,以女性佔大比數。 醫學院必須在未來 5 10 年內培訓足夠的家庭醫生填補退休的空缺。 以往許多家庭醫生畢業後都會單獨成立自己的診所,但在過去的數年時間,許多新畢業醫生都選擇部份時間工作,例如在醫生渡假期間替代,或參與有多位家庭醫生註診的診所內輪更工作,只有少部份選擇全職工作。

家庭醫生的宗旨除卻診治病人的症狀以外,並且關注到病人的家庭、工作和社會背景。 許多執業較的家庭醫生,可能照顧到祖孫三代甚至四代的醫療需要,成為大家庭中的一員。 新興的門診或診所則比較著重於突發的健康問題。 家庭醫生的服務涵蓋所有年歲的病人和醫療範疇,包括所有突發和長期病患;為病人安排進入醫療體系接受診斷和治療,或進一步需要的專科或醫院服務,與病人建立長久的醫護關係。 家庭醫生亦有教育學生的責任,確保醫療制度能夠延續。

() 急症室醫生的培訓和工作

2015 年的統計,本省有 153 位急症專科醫生,平均每 10 萬民眾,有 33 名急症醫生提供急症服務。 以往年屆 65,前線工作的醫生要強制退休。 自從解除限制以後,保留了佔整體 10% 年齡超過 65 歲的急症專科醫生。

加拿大的急症專科醫生,有兩個訓練制度;提供所有專科服務的教學醫院,通常聘用經加拿大認可大學訓練 5 年,獲得急症院士的醫生。其他醫院,可以聘用畢業後經過兩年家庭醫學訓練,再加一年增強急症醫學技能訓練的急症文憑醫生。 兩者都需要考試合格才能獲得執業資格。 以往亦容許曾經在急症室工作近全職超過 4 年的醫生,參與急症文憑考試獲取執業資格。

急症醫生必須繼續進修,學習和鞏固不同的急救智識和技能,例如基本的外科手術、創傷急救程序、心臟和生命支援、與及使用維持呼吸道暢順的各種器械和技能。 急症室接收不同性別、年歲和種族的病人,溝通和應變是最大的挑戰。 除卻拯救以外,急症醫生可能需要為胎動過速的孕婦接生,處理其他婦科問題,例如出血或發炎症狀;長者的各種健康問題、酗酒、濫藥精神病失控,與及任何到急症室要求診治的症狀。

2017年1月18日星期三

便祕 Constipation

2017/01/16

() 便祕的症狀和病因

許多人間中都會有便祕的問題。 排便的習慣因人而異,有些人一天三次,但也有人每週只去一至兩次。 若果三天以上不排便,糞便會變得乾硬和難以排出。

除卻排便次數少,沒有便意和排出難費勁以外,嚴重的便祕可能導致腹脹絞痛,和嘔心。 大便乾硬和便祕,可能引發痔瘡出血,和排便不清的感覺。 如果以往排便暢順,突然開始便祕、糞便有血、糞便變得像鉛筆幼少、超過 10 天沒有排便、體重下降、腹部鼓脹和絞痛,都需要儘快請醫生檢查。

導致便祕的病因包括飲食習慣的問題,例如厭食或患病胃口欠佳、進食過多奶類食品、服用過多含有鈣或的綜和胃酸藥物,含鐵或鈣的補充劑,強力止痛劑抗抑鬱藥、缺乏水和纖維、運動量少、整天坐下工作沒有走動、過度使用瀉藥、以致需要長期依賴瀉藥、腸道發炎或出現阻塞的腫瘤、直腸和肛門發炎或痔瘡阻塞、懷孕期間腹腔內壓力增加、賀爾蒙變動、甲狀腺功能退減、患有帕金遜症或其他影響消化道神經和不如意肌運作的退化症狀、心理和工作壓力、與及長期壓抑排便的感覺和意慾,都會導致便祕。

() 治療便秘的方法

治療便秘先要排除其他疾病導致的原因按照便秘的嚴重程度, 開始治療.  改善飲食習慣, 添加纖維和水份, 增加活動和運動量每天起來先喝一至兩杯溫暖的白開水, 養成習慣在早上排便多吃蔬菜, 水果, 西和連殼穀麥若果仍然未能解除便秘可以選用瀉藥先從較溫和的軟化劑開始, 增加糞便內包含的水份軟化劑任何人士都適用, 包括懷孕或哺乳期間的婦女和幼年兒童若果便秘是因為藥物所導致, 例如服用止痛劑會減慢胃腸的蠕動, 就需要採用刺激腸道蠕動的瀉劑, 例如鎂奶瀉藥若果有效, 可以連續使用兩週, 但不要過久,否則養成依賴瀉藥才能排便的習慣, 且可能逐漸失去效能. 三份之一 6 12 歲的兒童,每年都會出現最少一次便秘的現象而且經常會導致腹部絞痛.  95% 患有便祕症狀的兒童都沒有結構上或其他的致病原因.  許多常用的瀉藥, 例如乳糖漿製劑, 因為糖份未能吸收, 在大腸內被細菌分化, 產生大量的氣體和乳酸, 可能導致腹脹和絞痛礦物油有潤滑腸道的作用, 但偶一不慎嗆倒, 可能引發吸入脂肪性肺炎.  PegLyte 是一種粉末狀瀉劑, 可以和果汁和水溶合, 沒有鹽份或特殊味道本來用灌洗腸道, 便利檢查.  PegLyte 適用於兩歲以上的兒童, 可以連續服用 3 天清除積的糞便.

() 腸道阻塞症狀

腸道阻塞,可以出現在小腸或大腸. 腸阻塞的部位越高, 噁心嘔吐的現象越早開始, 腸道下段仍然可以排出氣體和糞便小腸阻塞需要儘快治療, 否則腸道膨脹影響血液供應, 時間過久可能導致腸壞死破裂, 細菌漏出引發腹腔炎和嚴重感染若果能夠憑藉鼻胃管減壓和清除阻塞, 可以繼續觀察和補充體液若果症狀惡化則需要立即安排手術矯正阻塞的原因小腸阻塞最常見的原因是手術後結痂反應導致腸道粘連絞扭阻塞兒童則可能基於先天性的病變或腸道套疊.

大腸阻塞會導致腹部絞痛, 和腹部鼓脹, 逐漸出現噁心嘔吐, 排便和排氣都會減少或停止年長人士最常見的原因是結腸癌, 腸道炎症, 乙腸或盲腸扭轉,疝氣阻塞嚴重的便秘亦可以導致阻塞大部份的直腸癌都可以憑藉探肛發現檢查腹部和腹股溝, 可以確定是否有疝氣阻塞初期的疝氣阻塞, 嵌入的腸道大部份可以推回腹腔之內, 日後再做手術修補果大腸阻塞持續惡化,就需要動手術矯正阻塞的原因, 以免腸道因缺乏血液供應壞死腸道內的異物, 例如凝聚的纖維, 頭髮團, 大的膽結石, 可以阻塞腸道.

2017年1月11日星期三

藥物管制 Drug Control

2017/01/09

() 人工合成的醉劑

加拿大須然有相當嚴格的禁毒法例,但在網上輕易可以購買到一些人工合成的彷鴉片類醉劑,或合成的興奮劑。 法例規定,未被列為違禁或監管藥物的化學製劑,可以在法律的灰色地帶繼續銷售。

U47700 是藥廠研製試驗的一種有特定功效的彷鴉片類痲醉劑,在動物試驗中達到嗎啡效能的 7.5 倍,但並沒有推出作為藥物,亦沒有進行過人類的試驗研究。 網上銷售標註只可用於科學研究,不適宜人類或動物使用的警告,但購買者大部份用以吸服,大量購買價錢更加便宜。 美國在 11 月已經通過緊急法例管制 U47700

U47700 的作用近似嗎啡和海洛英,有強力的醉作用,副作用包括昏睡、感覺鬆弛和脫離現實、便祕、混身痕癢、抑制呼吸。 如果過量吸服而未能及時救治,可能因缺氧而死亡。 長期吸服會出現慣藥性和依賴,驟然停止吸服會出現脫癮症狀。

另一系列的彷鴉片類製劑在 Alberta 省開始研究,除着流入毒品市場。W18 的毒性比芬太尼高近 100 倍,但到 2016 5 月才被正式列為禁藥。 強效的醉劑動輒可以致命, 但容易偷運而且少量已經可以製成大量的毒品銷售。

() 濫用有機藥物

大麻合法化的法例將會在短期內引進,聯邦政府認為可以更有效防止非法售賣和減少對兒童和青少年造成損害。 大麻可能影響腦部發育成長,增加患上精神病,例如精神分裂、抑鬱和焦慮症狀的風險,影響終生學業和事業
的成就;但並沒有確實的數據衡量大麻的害處。 間中吸服和長期吸服高劑量大麻導致的不良效應亦有很大的差異。 精神狀況不穩定的人亦較多會濫用藥物。

吸服大麻會影響駕駛,如果加上酒精,出事的風險更大。 但亦有觀察顯示,單吸服大麻的人士,通常能夠感覺到大麻的影響,懂得減慢車速,或暫時放棄駕駛。 若果在青少年期慣常每日吸服大麻,成癮的機會達到 25% 以上,但若果在 25 歲以後開始,成癮和依賴大麻的機會不大。

另一種漸趨流行的 Kratom 葉製劑,曾作為草藥,應用於減少戒毒導致的不適、減壓、鬆弛、止痛和作為補充劑。 近年有許多因為濫用 Kratom 導致不適的個案。 低劑量 Kratom,有輕微刺激亢奮的作用,高劑量則出現痲醉作用。 副作用包括心跳過速、血壓驟升、煩燥不安、睏倦頭暈、和嘔心的感覺。 若果與酒精或其他痲醉藥物同時服用,可能導致休克和死亡。 許多人為了尋求刺激,嘗試濫用不同種的毒品。

() 酗酒的害處

經常吸服大麻、酗酒和長期吸煙,都會成癮和增加濫用其他毒品的機會。 大麻須然是最常被濫用的違禁藥物,但濫用酒精的問題更加嚴重。 研究數據顯示隨著社會的變動,以往酗酒主要是男性的問題,但近年女性酗酒的比例上升至接近男性。 年輕人酗酒的數目須然略為減少,但酗酒的人數仍然接近整體的 3.2%。 若果從青少年期間開始喝酒,酗酒和成癮的機會都比較高。

濫用酒精導致許多個人和社會問題,增加意外創傷和嚴重影響健康。 每一萬人之中,每年約有 5 個人會因為酗酒而需要入院治療。 以往禁酒令實行時導致私酒泛濫,終於改為合法監管,但監管變得越來越寬鬆。 

若果因為喝酒而感覺到有犯罪感、經常說謊隱瞞喝酒的習慣、親友關心喝酒過多、早上起來要喝酒鬆弛減壓、喝酒後間中短暫失憶、經常喝酒失控;或因為喝酒導致生活、家庭和工作出現問題,都顯示必需正視酗酒的問題,儘快求助。 許多人借喝酒來逃避困境或希望能夠減輕壓力、悲傷、不快等感覺,很容易會越喝越多和變得需要依賴酒精。 遺傳基因、成長和週遭朋輩的影響、精神狀況、社群和族裔、酒精的供應都會影響酗酒的傾向。

2017年1月3日星期二

摔倒骨折 Fall Injuries

2016/01/02

() 手腕骨折

近日經常雪;偶一不慎就會滑倒摔傷。 每家住戶都必需清理門前和行人道的積雪。 在外間走動,穿著防濕防滑的鞋和足夠保暖的衣物。 急症室最常見因摔倒導致的骨折,包括手腕,手肘,肩膊,膝,足踝,脊椎,盆骨,髖較,肋骨。 頭部亦會因碰撞而導致腦震盪或更嚴重的創傷。

最常見的腕骨折斷 Colle's Fracture,是因為摔倒時手臂伸出,手掌著地,腕骨前端折斷,形成像一柄的形態。 年長人士和停經後的婦女骨骼較為脆弱容易折斷。 年輕人骨骼較為堅硬,重力碰撞才會折斷,但亦較多碎裂至影響手腕關節。 兒童在成長期間,骨折可能影響骨骼增生成長的生長板部位。

若果腕骨折斷不是嚴重碎裂和影響關節,通常可以在急症室進行局部痲醉或全身輕度痲醉後接駁修復;再以石膏或玻璃纖維模固定位置。 嚴重的骨折,需要動手術接駁修復,減少日後出現關節僵硬退化。 在接駁斷骨前後,醫生必須確定沒有神經或血管受損。 在骨骼癒合期間,要經常做上肢和手指運動,減少筋肌退化。 固定時間 4 6 週,折除石膏模後就要多做手和手腕運動,減少僵硬和強化筋肌。

() 髖較骨折

髖較骨折是嚴重的創傷,除卻痛楚和影響行動以外,併發症狀可以致命。 髖較骨折的機會隨著年歲增加,加拿大每年有近 30 萬宗 65 歲以上的長者因摔倒導致髖較骨折而需要入院治療。 其中 3/4 是女性。 隨著年歲增加,骨骼變得脆弱。 女性停經後更容易出現骨質疏鬆的變化。 加上服食多種藥物、眼力衰退、筋肌無力和不能維持平衡,都會增加摔倒的機會。 近期因為下雪結冰,許多長者外出滑倒,往側摔下碰撞導致髖較骨折。 其他病因,例如突然昏厥、中風、心肌梗塞、血糖或血壓驟降,以致突然摔下受傷,亦需要同時治理病因。

除卻身體狀況過於虛弱,不能承受痲醉和手術壓力的病人以外,其他的髖較骨折個案都建議儘快動手術修復或更換關節。 手術可以減輕傷者移動的痛楚,加上復健治療,大部份病人可以在 3 6 個月內恢復行動;少部份可能需要長期護理。 因為創傷和手術後行動不良,可能導致腿部靜脈栓塞,血塊流注腳部、褥瘡、泌尿道感染、肺炎、因行動不穩定再次摔倒等併發問題。 即使在理想情況下,年長人士髖較骨折後一年內死亡率仍然高達 15% 以上。

() 脊椎壓碎骨折

隨著年歲,與及賀爾蒙衰退,骨質疏鬆的變化日趨嚴峻;髖較、手腕骨折、與及脊椎壓碎骨折的風險亦隨著增加。 除卻骨質疏鬆,脊椎受到癌細胞侵襲,例如淋巴癌和多發性骨髓癌都會增加脊椎壓碎骨折的風險。 當骨骼變得脆弱,難以承受日常生活的負重活動,例如彎腰檢拾、在樓梯間錯過一步、摔倒、甚至用力咳嗽和噴嚏,都可能導致脊椎骨骼出現裂痕,微細的裂痕累積,骨骼就會塌碎,而且經常影響脊椎骨的前端,以致弧度變化,逐漸變得駝背。 脊椎壓碎,可能引發背部劇痛,無法坐或站立,必須臥床休息。 長期臥床休息,缺乏承力活動,骨質流失,變得更加脆弱。 

保守的治療方法是短暫數天的臥床休息和止痛,但要預防神經受壓導致的腸梗塞、痛楚和服用止痛藥導致的腸胃不適和便祕。 提供適當的止痛之後,儘早幫助病人回復行動。 若果背部無力,可以設計支架固定脊椎。 手術治療包括神經減壓、和移植骨骼將椎骨融合固定。 注射骨水泥凝固脊椎的微創手術尚在試階段,但注射的骨水泥可能脫落,脊椎內形成地異物。 及早預防和治療骨質疏鬆,可以減少脊椎壓碎的機會。