2025/02/24
(一)診斷腹痛
急性腹痛可以是腸胃炎一類的小病症,也可能是手術科的急症。每一天到急診室和急症診所就醫的病人,有5% 是因為腹部疼痛。醫生評估腹痛症狀先要憑問症和臨床體檢開始,確定嚴重程度,和導致疼痛的可能原因,有時候可能需要重複檢查。要進一步確定原因,可能需要驗血,驗尿,和造影檢查。急症室統計數據,10% 的腹痛症狀是比較嚴重,需要手術治療。不同年歲和性別的病人有不同的致病原因。醫生要考慮導致腹痛的常見原因,也要排除一些不經常發生, 但會危及生命的病因。疼痛的部位是一個很好的指標。後背部助骨下兩側是腎髒部位。右上腹部是肝和膽的位置。中部是胃和胰臟,左上腹是脾臟,可能出現腫脹。腹部中央和兩側是腸道。右下腹疼痛,我們要考慮闌尾炎。女性下腹部疼痛可能是泌尿道和婦科問題。有心臟病和血液循環問題的老人家,突發的腹痛要排除主動脈剝離,腸道缺血等血管病變,但也可能是其他比較普通的病症。驗血未必能夠反映急性出血的程度,急性闌尾炎,白血球可能並沒有開高。如果懷疑胰臟發炎,就要測試兩個胰臟功能指數。選擇做影檢查,右上腹部肝臟和膽囊的病變較為常見,超聲波檢查比較恰當。其他部位尤其是右下腹部,CT 電腦斷層素描更能夠幫助診斷。
(二) 腸胃炎
每一年的11月到4月, 都會有很多人患上腸胃炎。在北美洲,大部分腸胃炎都是因為受到病毒感染,但細菌,寄生蟲和真菌也可以引發症狀。腸胃炎的主要症狀是噁心、嘔吐和腹瀉,加上腹部絞痛。症狀通常在受到感染後12 個小時到三天之內出現。病毒感染也可以導致發燒、頭疼、疲倦和肌肉酸痛等症狀,但通常會在1 至2週之內自然康復。最常導致兒童感染的輪狀病毒,腹瀉的症狀會維持3至8天,若果處理不當,可能導致嚴重脫水。自從2006引進了預防輪狀病毒的口服疫苗,在6個月大之前接種,嚴重的感染已經很少出現。成年人出現腸胃炎,大部分是因為受到諾如病毒感染。通常在人多聚集的環境之內傳播,例如遊輪、醫院、供應自助餐,人多擠迫的食堂。
如果腹瀉帶血,可能是因為細菌感染,會引發劇烈的腹痛,症狀也會維持較長時間。常見的細菌包括大腸桿菌、沙門氏菌、志賀菌、空腸彎曲菌。最近的報導,香港有醫生因為受到大腸桿菌感染而致命的個案。大腸桿菌0157:H7型細菌可以引發溶血尿毒綜合症。小血管發炎受到損害,在血管內形成凝血塊,導致溶血性貧血、出血和急性腎衰竭。治療包括維持生命指數穩定、短暫的腎透析治療、和抑制免疫系統的單株抗體,減少腎臟的損害。
(三)闌尾炎
闌尾是連結大腸起段的1條小管子,另一端閉塞,位於腹部的右下方,約有5至10公分長。闌尾位於腹部的右下方。闌尾的管腔可能被糞便部分或者全部堵塞。細菌困在內面可以累積繁殖引發感染,發炎、灌膿、壞疽和穿破。闌尾穿破就可能導致腹膜炎。闌尾炎通常是突發的症狀,開始時肚臍周圍和上腹部或下腹部會感覺到陣犮或持續的疼痛。不想進食,還會有噁心嘔吐症狀。數小時之後疼痛感覺會轉移到右下腹部,按壓下去感覺疼痛,突然放手疼痛加劇。身體屈伸和跳動亦會增加痛楚。伴隨可能有輕微發燒,便秘或者腹瀉。導致右下腹疼痛的其他原因包括右側輸尿管結石,婦科病症,例如輸卵管發炎、宮外孕、卵巢的病變。除卻問症和體檢,尿液檢查可以知道有沒有尿道感染,血尿和懷孕。驗血可能發現有發炎的變化。超聲波檢查通常用來排除泌尿道和婦科病症。如果闌尾發炎腫大,超聲波也可以檢測到,但是CT電腦斷層素描昱影比較準確。如果孩子和孕婦要避免輻射,可以採用MRI 磁共振造影。
治療闌尾炎最好的方法是動手術切除。近年多數採用微創手術來進行,成功率達到90%,病人很快就可以康復。如果耽擱了手術,闌尾炎穿破,引發腹膜炎和嚴重感染,除卻手術清理外還要較長時間的抗生素治療, 而且會有許多併發症。
(四)膽囊炎
膽囊是一個梨形的囊狀器官,在腹部右上側肝臟之下。膽囊儲藏膽汁,進食時將膽汁釋放到小腸內幫助消化食物。膽結石如果阻塞膽管,導致膽汁積聚,可能引發膽囊炎。其他原因包括膽管狹窄、腫瘤壓逼、寄生蟲感染。膽囊炎的症狀包括發燒、噁心、嘔吐、腹部右上方和中部劇烈疼痛。疼痛會轉移到右肩膊和背部。觸摸會發現局部疼痛和保護反應。症狀通常在進餐後開始,尤其是進食過大量的高脂肪食物。膽囊炎可能引發嚴重的併發症狀,膽汁滯留,可能會被細菌感染。年長人士和糖尿病患者,膽囊組織可能壞死,導致膽囊破裂,需要儘快動手術切除膽囊。診斷膽囊炎, 先從問症和體檢開始。血液檢查看有沒有發炎變化,測度肝臟和胰臟功能。顯示膽囊狀況通常是使用超聲波做影。如果不能夠確定疼痛的原因,CT電腦斷層掃描檢查比較全面。
嚴重發炎和有穿破危險的膽囊炎,需要儘快安排動手術切除膽囊。較為輕度的發炎,可以開始禁食、輸液、止痛和抗生素療程預防感染。卡在膽管的結石,可以用顯影劑顯示膽管,再採用逆行胰膽管造影和內窺鏡去除阻塞膽囊管的結石。如果不成功或病人狀況不適宜動手術,可以穿刺腹部皮膚將導管插入膽囊引流。大部分膽囊炎都會復發,需要將膽囊切除。現在大部分醫生都採用微創手術,不需要做一個很長的切口。
(五)宮外孕
處於育齡的婦女,如果經期遟來,和突然出現下腹疼痛,最重要的檢查是驗孕測試。確定了懷孕,就要排除宮外孕的可能性。宮外孕的典型症狀,是下腹部和盆腔疼痛,漫延到後背。按壓下去下腹部一側感覺疼痛,突然放手更會引發痛楚。陰道若果大量出血,血壓可能下降,心跳加速。宮外孕是婦科急症,但也要排除其他下腹部疼痛的原因,例如流產、盤腔炎、卵巢囊腫扭轉、和其他在懷孕時期發生的腹腔急症,例如闌尾炎和輸尿管結石。如果懷疑是宮外孕,尿液檢查不能夠確定懷孕,就要驗血量度 beta HCG 的高度,通常在成孕後一個星期已經可以檢測到beta HCG,48 小時之內上開66%以上。陰道超聲波檢查可以探測子宮內有沒有正常的胚胎組織。如果不能夠確定,而病人情況維持穩定,可以重複驗血和超聲波檢查。90% 的宮外孕出現在輸卵管,但也可能發生在卵巢、子宮頸和腹腔。
宮外孕的發生率約佔懷孕總數的1至2% , 但如果是人工受孕,宮外孕出現機會就會上升到4%。很早期沒有嚴重出血風險的宮外孕,可以嘗試使用Methotrexate停止胚胎組織繼續成長,慢慢萎縮被自體吸收。如果宮外孕將輸卵管撐破出血,就要儘快動手術將胚胎組織去除,如果黏附在輸卵管,部分輸卵管也要一併切除,停止出血。