慢性腎病 Chronic Kidney Disease

2012/07/20


慢性腎病若果不能夠在早期出現時診斷和控制，可能會惡化至腎臟衰竭，需要依賴透析治療（洗腎）來維持生命。 北美洲估計有 11% 的成年人患有慢性腎病，幸而超過半數尚在開始的階段。 腎臟的過濾功能仍然屬於正常，但卻呈現蛋白尿的變化；其中一個病徵是排出的尿液產生泡沫。 嚴重慢性腎病數目增加的原因，除卻患有糖尿病的人數目增加、老人壽命延長但腎臟退化、更加上因爲醫療進步，患有心血管疾病的人士和洗腎的病人生存時間得以延長。 其他導致慢性腎病的原因，包括腎臟受到感染或有毒性的藥物和化學物質損害，腎臟受到免疫系統攻擊和原發性的腎炎。

醫生會為高危的人士，每年檢查腎臟功能，包括患有糖尿病、高血壓、有家族性的遺傳傾向、與及較多患上腎病的族裔，例如第一民族、非洲和亞裔人士。 檢驗包括量度血液的腎絲球過濾率 GFR 和尿液内的微量白蛋白 ACR。因爲測試血液和尿液的結果會隨著時間和活動狀況而波動，必需重覆檢驗和跟進，才能夠準確診斷。 慢性腎病的定義是持續三個月以上，腎臟功能呈現受損的變化，GFR 低於 60 ml/min/1.73m2，和微量白蛋白每天的排出量 ACR，高於 30 毫克。腎絲球過濾率 GFR 和蛋白尿 ACR 的數據可能因不同實驗室的標準，與及身體狀況和年歲而有所差異，必需重覆檢查以作比較。

在健康檢查報告之中，經常意外發現有蛋白尿的變化。 蛋白尿可能是短暫和良性的變化，例如劇烈運動引致腎臟的血液流量出現變化，但亦可能是腎臟和心臟疾病的先兆。 若果尿液中的微量白蛋白 ACR  超過 3，即使沒有其他腎功能的變化，因爲腎病、心血管疾病、及其他病變而死亡的風險都會增加。 70 嵗以上的人士，40% 有輕微蛋白尿的徵象，ACR 在 3 至 30 毫克之間。

正常的腎絲球微絲血管，是阻隔過濾物流失的屏障。 限制分子量較大，帶有陰極離子的物質不會經過濾排出。 一些分子量較小的蛋白質，須然會被錯誤排出，仍然可以在鄰近的腎小管内再次被吸收，回歸進入血液。 當腎臟出現病變，漏出的蛋白質增加而回收功能退減，蛋白尿的變化就會惡化。

以往量度尿液内蛋白質的流失量，通常要收集 24 小時的尿液來測試蛋白質的流失量。 但近期的研究發現，只需要在早上收集尿液的樣本，測試微量白蛋白 ACR 的含量，如果低於 3 mg/mmol 則屬於正常，3 - 30 是輕微的蛋白尿病變，30 - 300 是明顯的腎臟病變，超過 300 則屬於嚴重蛋白流失。 測試尿液時亦需要注意尿液是否帶血，與及膿細胞，排除其他的急性病變。 ACR 處於 3 - 30 之間的輕微病變，建議重覆兩至三次檢查來確定。

慢性腎病初期症狀並不明顯，即使腎功能 GFR 退減至一半，大部份人仍然沒有不適的感覺。 當腎功能繼續衰退，體内代謝廢物不能排出，就會出現噁心、嘔吐、食慾下降、體力退減、水腫、貧血和高血壓等病變。 但大部份呈現初期腎臟病變的病人，都會先因爲心臟血管疾病而死亡，只有少數會持續惡化至腎臟衰竭。

一位 70 嵗患有高血脂和輕微高血壓的長者，已經開始服用降血脂的藥物和低劑量的 ASA，腎功能正常，血壓 135/80，發現有輕微的蛋白尿，ACR 在 20 至 30 之間。 治療的方針是定期檢查血壓、腎功能和蛋白尿的變化，與及改善其他心臟血管疾病的風險。 將尿蛋白排出量 ACR 維持在 30 以下，儘量遞減。 血壓不要超越 130/80，而腎功能 GFR 每年退減率不要多於 1 至 2 ml/min/1.73m2。 戒除吸煙、避免服用傷害腎臟的藥物、包括一些治療風濕痛症、偏方草藥、與及 X 光檢查用的顯影劑。 減輕體重、注意飲食、減少食鹽、做適當的運動和維持正常的起居作息時間，都有助於保護腎臟。 如果蛋白尿繼續惡化，可以考慮服用 ACE  或 ARB  類的降血壓藥物，有助於減少蛋白質的流失。 當腎臟功能繼續衰退，就要兼顧到貧血、血液内的鉀質過高、缺乏維他命 D，與及副甲狀腺、鈣和磷質的平衡。 如果腎功能急劇下降，就要安排和準備洗腎治療。