診斷疑難 Diagnostic Dilemma

2012/02/13

（一）出血還是栓塞

近日香港的一宗報導，一位 60 嵗的男士在去年跑步時突然暈倒，呈現中風的症狀。 主診醫生檢視電腦素描的影像膠片後，診斷為血管栓塞性的中風，處方抗凝血劑。 病人兩日後再度昏迷，第二次電腦素描顯示腦内有出血的現象；病人終於不治逝世。
本省的教學醫院診治成年人中風通常會參照一套訂定的指引。 病人接受急救之後，如果情況穩定，就會進行心臟檢查，和立刻安排腦部的電腦斷層素描。 如果主診醫生發現有明顯的出血性中風或腫瘤，就會轉介給腦科手術醫生。 如果認爲是腦血管栓塞，就會請放射科醫師解讀電腦素描的數碼影像。 確定是血管阻塞導致的缺血性中風之後，就要評估病人是否適宜接受血栓溶解劑 rt-PA 的治療。 病人中風前狀況良好而腦中風是發生在 3 小時内才能夠接受治療。 將栓塞的血管疏導可以減少腦部的受損程度，和增加復原的機會。 醫生更要詳細詢問，確定病人近期沒有腦部出血和中風的病歷、腦内沒有腫瘤或異常的血管瘤、沒有大動脈内壁撕裂，與及其他可能導致嚴重内出血的危險。 病人和家屬必需簽署同意書，因爲使用 rt-PA 血栓溶解劑，有 6% 的機會引發腦内出血。
預防勝於治療，均衡的飲食，適當的運動，戒煙酒，降低血壓、血脂和血糖，都可以減少中風的機會。

（二）先入爲主的誤導

一位 72 嵗的女病人因爲感覺氣速，經家庭醫生轉介到急症室。 家庭醫生提供的資料，病人在兩月前曾經感染肺炎，仍然時有咳嗽，但在過去兩日症狀惡化，擔心肺炎復發。 病人亦患有長期心房纖維顫動的症狀，為了減少中風的機會，需要長期服用抗凝血藥物可邁丁 ( Coumadin )。 服用可邁丁需要定期驗血，調整劑量，將凝血指數延長至 2.0 以上，但不能夠過量，否則會導致出血。 病人的心臟專科醫師在兩週前建議病人改爲服用新一代的抗凝血劑 Dabigartran，免卻每週驗血的煩惱。 病人在醫院內的檢驗報告大致正常，肺 X 光並沒有肺炎的轉變，亦沒有心臟病發或心臟衰竭的徵狀。 病人在急症室接受觀察數小時後情況穩定，所以決定不需要留院醫治和觀察。 出院三天後病人突然在家昏倒，急救無效而死亡。 法醫化驗病人死於嚴重的肺動脈栓塞，以致心臟缺血缺氧。
心房纖維顫動，可以導致血液滯留在心房之内，增加血栓塊形成的機會。 左心房的血栓塊，如果流注進入頸動脈，就會導致中風症狀。 右心房的血栓塊，則會導致肺動脈栓塞，血液不能夠流注肺部吸納氧氣和回歸心臟。 如果病人繼續服用抗凝血藥物，就可以防止血栓塊凝聚。 問題發生是因爲 Dabigartran 比可邁丁貴近 10 倍，因此病人並沒有配藥，而醫生則認爲病人已經服用抗凝血劑，不會有血塊凝聚做成栓塞的風險。

（三）問症的重要性

一位從事搬運工作的 50 嵗男士，在 3 日前開始感覺左小腿部位腫痛。 病人繼續工作，但早上起床時發現小腿麻痹、 腫脹大幅增加、局部瘀藍、行動乏力和感覺疼痛。 病人記憶中並沒有受到踫撞或摔倒。 檢查發現左腿由膝部以下呈現腫脹，比右小腿圓週闊 4 公分。 表皮靜脈曲張，而且有局部的瘀藍印痕。 小腿内側和後小腿肌肉都感覺到疼痛，但足部的脈搏正常。 醫生擔心病人的症狀是來自深層靜脈栓塞，因此轉介至急症室做進一步的檢查。
導致深層靜脈栓塞的原因是因爲靜脈内的血液流動受到阻塞，或血液有容易凝結的傾向。 近期動過手術、長時間臥床、下肢創傷需要用石膏固定、長程飛行或汽車旅程、服食高量雌激素或其他增加血液凝結的藥物，都會增加靜脈栓塞的機會。 但個案中的男士並沒有任何上述的風險。
以往診斷深層靜脈栓塞，是要將顯影劑注射進入下肢的靜脈，再照 X 光片。 新一代的 Doppler 超聲波素描，加上血液檢查，已經能夠準確檢測是否有靜脈栓塞。 檢查報告顯示病人有小腿肌肉撕裂出血的變化，進一步提問，病人記得曾經在搬運重物時突然後退幾近摔倒，以致小腿肌肉受傷。 治療深層靜脈栓塞，需要服用抗凝血劑。 但若果小腿肌肉出血而錯誤服食抗凝血劑，則會導致更嚴重的出血。