2023 再談糖尿病 Diabetes Mellitus Review （繁體 )

2023/06/12 

(一) 診斷糖尿病  

診斷糖尿病通常是依據症狀和實驗室測試確定。 但部份病人並沒有明顯症狀，糖尿病在例行篩檢時發現。 90 至 95% 的糖尿病屬於第二型，隨著年歲增長逐漸出現，但因為近年兒童和青少年超重和肥胖的比例增加，二型糖尿病亦有年輕化凍趨勢。 糖尿病的症狀包括經常感覺口渴、小便頻密、食量正常但體重無故下降、感覺疲乏、視力模糊、情緒波動，牙肉、皮膚、下陰部位出現感染、傷口難以癒合。 一型糖尿病症狀較多在兒童和青少年時候出現。 

糖尿病是經過驗血測試確定，A1C 糖化血紅蛋白低於 5.7% 屬於正常，5.7% 至 6.4% 是前期糖尿病，若果高於 6.5% 就是患上糖尿病。 

A1C 低於 7.0% 可以憑藉改善飲食習慣和增強運動控制，若果沒有改善，近年推行及早開始藥物治療。 在糖尿病前期及 A1C 剛超越 5.7% 就開始服用降糖藥物，可以及早改善和達到更佳的長期控制，並且減少日後的併發症狀。 A1C 超越 9.0% 就會大幅增加併發症狀出現的機會，包括心臟血管蔽塞和中風，眼睛視網膜血管被破壞和增生，減弱甚至喪失視力。 神經受損，會出現手腳麻痺和痛楚。 血糖高加上高血壓會嚴重影響腎臟的排泄功能。 牙肉和口腔都較容易感染發炎。 

(二) 開始糖尿病藥物治療 

治療糖尿病最重要是改善飲食習慣和經常做運動，但大部份糖尿病患者仍然需要藥物治療。 一型糖尿病人缺乏胰島素分泌，必需定時注射胰島素幫助控制和使用血糖作為能量。 二型糖尿病可以結合口服藥物和注射胰島素的綜合治療。 服用降血糖藥物可能導致血糖過低，必需懂得緊急處理的方法。 血糖偏低的症狀包括顫抖、出汗、心跳加速、感覺飢餓、頭痛、視力模糊，要立即補充 15 至 20 克糖份，例如葡萄糖漿、4 粒方糖或 4 茶匙糖、蜂蜜、或高糖含量的糖果。 15 分鐘後測試血糖，若果仍然低於 4 mmoL/L，或症狀持續，再補充一次。 感覺穩定後進食較能夠持久維持血糖的食物。

若果身體不適，例如呼吸道感染，血糖可能失控驟升，多喝水補充和早晚測試血糖。   若果嘔吐不能進食，試飲用含糖的飲品補充糖和水份，例如椰子水。 不要停止注射胰島素，但可以按血糖高低調節注射的劑量。 患上嚴重腸胃炎的病人，若果不能夠進食或吸納足夠的水份，可能需要暫時停止口服的降糖藥物。 脫水狀態會增加藥物的副作用，需要儘快補充水份。 嚴重的脫水症狀需要輸液補充，監察血糖和電解質,注射胰島素來穩定血糖。 

(三) 胰島素和血糖監測 

胰島素是胰臟內 Beta 細胞分泌的肽類激素，胰島素促進細胞組織吸納葡萄糖來穩定血糖水平，調節碳水化合物、脂肪、蛋白質的分化和代謝、支持細胞分裂和增長。 一型糖尿病是因為缺少胰島素分泌，必須補充胰島素。 二型糖尿病是因為胰島素分泌不足，或細胞組織對胰島素失去反應。 在開始注射胰島素之前，家庭醫生通常會轉介到糖尿病專科診所或專科醫生作進一步評估，設計適當的胰島素注射療程。 

注射胰島素可以用傳統的針筒和針，按照醫生的處方量度份量注射。 近年較多使用筆狀的注射器，筆內有裝載胰島素的容器。 使用時轉動選擇需要的胰島素單位，在筆端旋上針就可以注射。 新的胰島素泵可以自動調節需要注射的胰島素份量和按時間注射，但費用相當昂貴。  

胰島素可以分為長效、中效和速效的不同類型，注射後效能開始的速度和功效持續的時間各有不同。 近年較多採用長效的胰島素例如 Lantus 在晚間注射，加上早上注射中效的胰島素維持日間的需要。 糖尿病患者須要定期測試血糖，紀錄下讓醫生參考幫助調節劑量。 近年引入持續監測血糖的儀器，在皮下植入小針檢測血糖，經發射器將數據傳遞到手機或接收器，可以持續使用 10 天才更換。 

(四) 降糖藥物 

控制糖尿病的口服藥物有許多種類，通常從服用一種藥物開始，觀察反應。 部份糖尿病患者可能需要組合不同藥物才能夠達到理想控制。 降糖藥物各有不同的作用，包括刺激胰臟生產和釋放出更多胰島素； 阻止肝臟製造和釋放出糖份；封閉腸道中分解碳水化合物的酶素，減慢腸道吸收碳水化合物的速度；增加細胞組織對胰島素的反應；阻止腎臟回收糖份，增加從尿液中排出的糖份；延長食物從胃進入小腸的時間，減慢吸收。 醫生可能要結合口服藥物和注射胰島素才能夠將 A1C 下降到近 7.0%。 

最常用來開始的口服降糖藥是 Metformin，二甲雙胍，作用是減少肝臟釋出糖份，和增加細胞組織，例如肌肉對胰島素的反應，將糖轉化成為能量。 藥物經過多年使用，有肯定的功效，而且可以稍為減輕體重。 副作用包括腸胃不適，腹瀉，若果肝腎功能不足，可能出現乳酸過高。 若果病人需要注射顯影劑做電腦斷層素描，建議停止服用直至檢查後的 48 小時。 

磺脲類藥物是次選，刺激胰臟增加分泌胰島素。 藥物較常導致低血糖症狀，和增加體重。 服藥加上喝酒可能引發腸胃不適。 若果服用這 2 種藥物仍然未能夠妥善控制血糖，藥物保健計劃就會容許醫生處方較昂貴的降糖藥物。 

(五) 降糖藥和減重 

治療糖尿病的目標是將糖化血紅蛋白 A1C 降至近於正常，但要避免出現低血糖，體重增加，和對心臟和腎臟做成損害。 近年推出了一系列近腸促胰素的藥物，其中類似 GLP-1 的藥物，例如索馬魯肽 Semaglutide ，度拉糖肽 Dulaglutide 更迅速被推廣。 

類似 GLP-1 藥物的作用是在血糖升高時，可以和胰臟 Beta 細胞的受體結合，增加胰島素分泌和釋出，兼且壓抑高糖素的分泌。 當血糖回服正常時，GLP-1 的作用就會消失。 GLP-1 單一使用很少會導致血糖過低，但因為經常結合其他降糖藥物和胰島素同時使用，仍然需要留意低血糖症狀。 類似 GLP-1 藥物大部份都是注射劑，每週注射一次，通常用來增加其他藥物的降糖功效。 副作用包括胃腸不適，增加胰腺發炎的風險。 研究發現使用 類似 GLP-1 藥物超過 1-3 年，可能增加甲狀腺和其他內分泌腺出現癌症病變的機會。 若果有家族遺傳的傾向或有甲狀腺腫瘤的病歷,就不應使用。 

索馬魯肽 Semaglutide 在美國出現供不應求的狀況，因為發現定期注射可以減少飢餓感覺和有效減輕體重。 治療糖尿病的正常劑量是 0.25 至 1mg，以 2mg 為上限。 研究發現體重過高的人若果能夠結合節食，運動和注射 索馬魯肽，可以將體重減輕 5 至 15%。